【正文】 2 醫(yī)院內部應建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網絡體系重點是醫(yī)療及護理差錯輸血反應及輸血感染疾病藥物不良反應醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測報告登記處理制度 3 報告可根據事件的情況采用書面電話網絡等多種形式報告 4 受理的領導或專業(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后應在三日內做出明確的批復緊急情況當即決定 5 任何人不得瞞報漏報謊報醫(yī)療行政 管理部門應做好督查督辦確保報告程序暢通 6 對不負責任不履行崗位職責不按照有關規(guī)定報告者視情節(jié)予以處理 7 醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后應于 12 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告 8 7 日內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告 1 醫(yī)療事故爭議未經醫(yī)療事故技術鑒定由雙方當事人自行協(xié)商解決的 2 醫(yī)療事故爭議經醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調解解決的 3 醫(yī)療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的各主管醫(yī)師必須報告科主任按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領導 6 小時 內如實補記并加注明 八各科室應根據情況準備必要的急救用品指定專人管理定期檢查搶救藥品要及時補充按期更換急救器材性能良好保證可以隨時使用 患者評估管理制度 1 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求為制定適宜于患者的診療手術方案計劃提供依據和支持 2 對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師護師的職責是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié) 3 執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士或是經醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員 4 患者評估的重點范圍但不限于住院患者評估手術前評估麻醉評估危重病人評估住院患 者再評估包括手術后評估出院前評估等 5 病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療護理工作醫(yī)師護士適宜使用為制定診療手術方案計劃和會診討論提供支持注意患者隱私保護病人評估記錄文件進入住院病歷 6 醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序包括有評估項目評估人及資質評估標準與內容時限要求記錄文件格式等 7 患者評估是指通過詢問病史體格檢查臨床實驗室檢查醫(yī)技部門輔助檢查等途徑對患者的心理生理社會經濟狀況病情嚴重程度全身狀況支持能力等做出綜合評估用于指導對患者的診療活動 為規(guī)范我院臨床抗菌藥物用藥行為減少藥物的不良反應和細菌耐藥 性的產生保障患者能得到最佳治療效果參照國家衛(wèi)生部門的有關規(guī)定結合我院實際情況特制定本制度 一抗菌藥物的使用原則 1 嚴格掌握抗菌藥物的適應癥禁忌癥合理使用抗菌藥物密切觀察藥物療效和不良反應情況如有不良反應及時報告藥劑科及醫(yī)務處 2 嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指證 3 結合患者的臨床病情設計抗菌藥物的給藥方法包括給藥劑量療程間隔時間和途徑 4 密切觀察病人有無菌群失調情況及時調整抗菌藥物的使用 5 注重藥物經濟學減少病人抗菌藥物費用的支出 二抗菌藥物分級使用的規(guī)定 1 根據抗菌藥物的特點臨床療效細菌耐藥性不良反 應以及藥品價格等因素參照山西省抗菌藥物分級管理目錄制定平陽醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄將抗菌藥物分為非限制使用 一級 限制使用二級與特殊使用三級三類進行分級管理 2 分級原則 1 非限制使用經臨床長期應用證明安全有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低的抗菌藥物 2 限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較這類藥物在療效安全性對細菌耐藥性影響藥品價格等某方面存在局限性不宜作為非限制使用藥物 3 特殊使用不良反應明顯不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物其療效或安全性 任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者藥品價格昂貴 3 醫(yī)師權限 具有處方權的臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時應具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據處方需經具有副高級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師簽名 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物但僅限于 1 天用量 三抗菌藥物使用細則 1 已確定為單純病毒感染性疾病者一般不使用抗菌藥物 2 對發(fā)熱原因不明且無可疑細 菌感染征象者不宜使用抗菌藥物對病情嚴重或細菌性感染不能排除者可慎重選用抗菌藥物進行經驗性治療 3 一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療嚴重感染免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時可選用限制使用抗菌藥物治療特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制 4 一般情況下用藥 4872 小時療效不佳才可考慮換藥體溫恢復正常癥狀明顯消失后 72 小時考慮停藥嚴重感染者療程應適當延長 5 聯(lián)合應用抗菌藥物應嚴格掌握指征聯(lián)合使用的指征是 1 病原體未明的嚴重感染 2 混合感染感染范圍廣考慮可能有兩種 以上細菌感染 3 單一藥物難以控制的感染 4 機體深部感染或抗菌藥物難以滲透的部位感染 5 防止或延緩耐藥菌株的產生 6 為減少藥物毒性反應聯(lián)合應用應調整劑量 6 嚴密觀察抗菌藥物的毒副反應如腎毒性神經毒性肝毒性骨髓抑制性等嚴格掌握小兒老人及孕婦等特殊人群用藥特點 7 嚴格掌握抗菌藥物的局部用藥 8 嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥 1 避免無針對性地以廣譜抗菌藥物及二三線抗菌藥物作為預防感染的手段 2 手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段必須預防用藥時應采用圍術期給藥術前 3060 分鐘單次足量 給藥手術時間超過藥物半衰期者可術中追加一次并優(yōu)先窄譜抗菌藥物盡可能避免以廣譜抗菌藥物特別是三線藥物作為預防用藥不提倡聯(lián)合預防用藥一類手術 除外術后體內保留人工合成材料者 原則上不得預防性地使用抗菌藥物二類手術預防用藥一般不超過 3 天三類手術預防用藥依病情而定 3 耐藥后果嚴重的抗菌藥物嚴禁作為預防用藥 9 強調綜合治療提高機體免疫力不過分依賴抗菌藥物 四管理與督查 1 藥事管理委員會定期開展合理用藥培訓與教育督導本單位臨床合理用藥工作依據本制度定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查 2 抗菌藥 物合理使用納入醫(yī)療質量檢查內容和科室綜考核 3 藥劑科定期對抗菌藥物使用情況進行分析對不合理用藥情況提出糾正與改進意見 4 藥劑科嚴把合理用藥關不合理處方拒絕調配并反饋給臨床醫(yī)師修改且進行登記 5 因不合理應用抗菌藥物而導致的醫(yī)療事故及糾紛按醫(yī)院相關規(guī)定處理 五本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行如有變動另行通知 科右中旗人民醫(yī)院抗菌藥物分級目錄 分類 非限制性使用抗感染藥物 限制性使用抗感染藥物 特殊使用抗感染藥物 青 霉 素 類 青霉素 G 青霉素鈉氨芐西林阿莫西林苯唑西林氯唑西林哌拉西林芐星青霉素普魯卡因青霉素青霉素 V 鉀美洛西林羧芐西林鈉呋布西林鈉 阿洛西林氟氯西林替卡西林磺芐西林鈉雙氯西林海他西林鉀匹氨西林巴氨西林酞氨西林侖氨西林甲氧西林匹美西林氨芐西林氯唑西林替卡西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦美洛西林舒巴坦阿莫西林雙氯西林阿莫西林＋氟氯西林 哌拉西林唑巴坦萘夫西林新青霉素 III 阿帕西林萘啶青霉素 頭 孢 菌 素 類 頭孢氨芐頭孢唑啉頭孢拉定頭孢羥氨芐頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松國產頭孢丙烯 頭孢哌酮頭孢曲松羅氏芬泛生舒復頭孢地尼頭孢特侖酯頭孢他美酯頭孢孟多頭孢克肟頭孢拉定舒巴坦鈉頭孢唑林鈉 舒巴坦鈉頭孢噻吩鈉頭孢替唑鈉頭孢他定國產頭孢哌酮舒巴坦頭孢噻肟舒巴坦頭孢哌酮他唑巴坦頭孢曲松／舒巴坦 頭孢吡肟氟氧頭孢鈉頭孢硫咪頭孢替安頭孢地秦頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢米諾頭孢匹胺頭孢泊肟酯頭孢托侖酯頭孢他定復他欣凱復定頭孢美唑頭孢西丁鈉拉氧頭孢鈉頭孢布烯頭孢噻啶頭孢來星頭孢乙氰鈉頭孢匹林鈉頭孢替坦二鈉頭孢尼西鈉頭孢雷特頭孢磺啶鈉頭孢沙定頭孢拉宗鈉 其它β 內酰胺類 亞胺培南西拉司丁鈉氨曲南美羅培南帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷類 慶大霉素阿米卡星鏈霉素新霉素局部制劑小諾米星小諾霉素新霉素卡那霉素 奈替米星 核糖霉素西索米星阿司米星大觀霉素利維霉素地貝卡星妥布霉素卡那霉素 BB 脂質體伊曲康唑針硫化硒 其它類 林可霉素磷霉素克林霉素 多粘菌素新生霉素夫西地酸鈉烏洛托品孟德立胺 多粘菌素 B 多粘菌素 E 桿菌肽 注氨基糖苷類氯霉素類四 環(huán)素類原則上不作為兒童的非限制性使用藥喹諾酮類不用于兒童氨基糖苷類作為老年人的非限制性使用藥應慎重 醫(yī)療技術管理制度 1 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能任務和業(yè)務能力相適應應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術符合國家有關規(guī)定并且具有相應的專業(yè)技術人員支持系統(tǒng)能確保技術應用的安全有效 2 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入應用監(jiān)督評價工作制度并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施 3 開展新技術新業(yè)務要與醫(yī)院的等級功能任務核準的診療科目相適應有嚴格審批程序有相適應的專業(yè)技術能力設備 與設施和確保病人安全的方案當技術力量設備和設施發(fā)生改變可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時應當中止此項技術按規(guī)定進行評估后符合規(guī)定的方可重新開展 4 對新開展的醫(yī)療技術的安全質量療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險并采取應對措施以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度建立新開展的醫(yī)療技術檔案以備查 5 進行的醫(yī)療技術科學研究項目必需符合倫理道德規(guī)范按規(guī)定批準在科研過程中充分尊重患者的知情權和選擇權并注意保護患者安全不得向患者收取相關費用 6 醫(yī)院不得使用未經衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經 臨床證明的技術對須經衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律法規(guī)規(guī)章診療規(guī)范和常規(guī)醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批未經批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務 71 熱愛醫(yī)院和本專業(yè)思想進步業(yè)務素質較高能安心本專業(yè)的學習和工作遵守醫(yī)院的規(guī)章制度積極配合科室及醫(yī)院的工作且具備一定的培養(yǎng)潛質 2 自從事臨床醫(yī)技工作以來未發(fā)生過重大醫(yī)療事故和過失醫(yī)療技質量和醫(yī)療投訴率較低 2 起年 具有大學本科學士學位從事本學科或專業(yè)滿 4 年具有大學?？茖W歷從事本學科或專業(yè)滿 7 年具有中等專科學歷從事本學科或專業(yè)滿 10 年 4 在歷次院內醫(yī)療文書質量檢查中無丙級病歷及嚴重違反醫(yī)療文書質量標準的情況 5 必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或相關的資格證書 二辦理 外出進修學習的程序 1 申請進修人員在醫(yī)務科領取進修申請表如實填寫相關內容所在科室主任簽字同意后上報醫(yī)務科及主管院長統(tǒng)一研究審批 2 醫(yī)院審批同意后由申請進修人員院正式的進修申請表按表格上相應程序逐級報批后寄出醫(yī)務科進行備案 3 外出進修人員將行程時間上報醫(yī)務科以便安排工作 4 符合進修條件者由申請進修者本人或所在科室與進修單位聯(lián)系相關 三相關的幾項規(guī)定 1 原則上不允許跨專業(yè)跨學科進修學習 2 進修含住宿費由醫(yī)院和其所在科室共同承擔科室部分從科室成本中扣除 4 進修學習期間由于不能遵 守進修醫(yī)院的規(guī)章制度及出現(xiàn)重大的醫(yī)療事故或醫(yī)療行為過失被進修醫(yī)院退回醫(yī)院者進修費用由進修者全額承擔 5 年內不得提出各種形式的進修上學和參加學術會議的申請 進修期滿后三天內必須回醫(yī)院醫(yī)務科報到工作中應該積極開展新技術新業(yè)務工作不足五年要求調離者應進修期間由醫(yī)院付給的一切費用包括工資進修費住宿及交通等費 116 。