【正文】 技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計劃并認(rèn)真落實，理論測試與技能考核全員合格度 100%。 二、預(yù)案啟動： 本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。對服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業(yè)務(wù)人員要堅決查處。 五、結(jié)果評價： 院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制 及考核標(biāo)準(zhǔn)。 二、預(yù)案的啟動： 發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時即啟動本預(yù)案。 醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進(jìn)行調(diào)查核實，得出初步結(jié)論， 6 同時組織科內(nèi)或院內(nèi)輿會診，制定進(jìn)一步診治方案。 如可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的事件，由保衛(wèi)科向派出所報告。 一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程 。 臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué) ， 而這些制度 、 職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結(jié)出來的 ，是用無數(shù)的生命換來的 ， 任何人都不能按照自己的想象 ， 自己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán)格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。 對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應(yīng)記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。 對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。 急、危重病人及特檢操作風(fēng)險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續(xù)，必須搬動做檢查時，必須有醫(yī)護(hù)人員跟隨搶救，并作 15 好相關(guān)記錄。 急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過份強(qiáng)調(diào)“會診單 ”。應(yīng)用抗生素時，要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素應(yīng)用指南》相關(guān)規(guī)定。 1危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。 1凡開展新項目、新技術(shù)、新療法，必須上報醫(yī)務(wù)科審批。 1藥 劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯誤時應(yīng)與醫(yī) 16 生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款100 元。否則每例次扣款 20 元 。否則每例次扣款 10 元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 100 元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。 2科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 (包括病醫(yī)療文書書寫缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。 (4)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。定期總結(jié)、報告、反饋。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。 (4)首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。嚴(yán)禁在患者 及家屬面前爭執(zhí)、推諉。 (3)在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下 20 達(dá)，形成一個完整的診療體系。 查對制度 (1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 (3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血 (1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “雙查雙簽 ”一名工作時要重做 1 次。 (3)檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 (2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 (3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。 (5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。 查房頻次及時限 (1)主 任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 12 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 2 天內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 (3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)利。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，不遲于 2 周。 (2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 13 病歷討論 要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。 病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進(jìn)行討論。 病歷討論記錄的格式 (1)討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。 (5)記錄醫(yī)師簽名。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。醫(yī)師不得為 本人開處方。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 29 (8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 到期 登記后由分管院長批準(zhǔn)銷毀。 14 處方權(quán)的申請程序 (1)由科室對醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。 處方權(quán)的終止 (1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。 (3)每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長每周總查對 1 次。 (6)醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)理人員一般不得給患者做對癥處理。 外科手術(shù)患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。 (2)各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會診，緊急會診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會診應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成。會診時應(yīng)親自查看病人，會診結(jié)束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。 (7)如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會診檢查而要求患者前往他科時，應(yīng)由申請會診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同 。 1轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 (1)凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師寫轉(zhuǎn)入記錄。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對新住院疑難患者查房。 (3)疑難患者入院 1d 內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或邀請院外專家會診。 （ 4）嚴(yán)禁個別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。 （ 8）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點病人，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視。應(yīng)堅持三級醫(yī)師查房制度，尤其要把好重點病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。 （ 11）醫(yī)技科室應(yīng)完善適應(yīng)科室特點的三級檢診制度。在醫(yī)療糾紛防范處理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在實施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進(jìn)行充分論證后上 報醫(yī)教科，同時做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)備工作，最后醫(yī)教科組織相關(guān)專家及職能科室進(jìn)行審核、批準(zhǔn)后方可開展。不允許瞞報、漏報或遲報情況的發(fā)生。 如遇死者家屬來院協(xié)商有關(guān)事宜，應(yīng)有保衛(wèi)人員在場，關(guān)注事態(tài)發(fā)展，保護(hù)工作人員不受傷害和醫(yī)院財產(chǎn)不受損害。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順， 18 標(biāo)點正確。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要 留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助 檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院 時間、記錄時間、 病史陳述者。 ：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 （七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在 患者入院 8 小時內(nèi)完成 。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、 交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是 指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、 臨時 醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS文檔等）。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修