【正文】 （一 ） 院級和職能部門在安全行醫(yī)及醫(yī)療質(zhì)量管理中主要起組織管理 、 宏觀控制與協(xié)調(diào) 、 指導作用 ， 并以不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量控制 ， 院長必須堅持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動進行質(zhì)量檢查、組織協(xié)調(diào) ，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和標準 ， 定期組織實施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析 ， 針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的 缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，不斷修改 、補充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。爭取采取合法途徑解決糾紛。名單如下： 組 長： 副組長： 成 員： 四、處理措施及職責： 全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責任和義務(wù)向科室負責人或院領(lǐng)導及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。 一、 目的： 及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。 后勤組：負責全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。 行管組：負責全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。 三、組織管理： 5 我院成立以黃波院長為組長的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導小組，名單如下： 組 長： 副組長： 成 員： 領(lǐng)導小組分 3 個專業(yè)組： 業(yè)務(wù)組： 行管組： 后勤組： 四、防范措施及職責： 業(yè)務(wù)組：根據(jù)質(zhì)量考核 標準對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和藥劑科進 11 行質(zhì)量考核。 防范醫(yī)療事故預案 為保障我院 的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合 “醫(yī)院管理年 ”相關(guān)文件精神，特制定本預案。 堅持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴格的，輸血談話簽字率 100%，成分血使用率達 90%以上。 認真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。 依法 執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上崗，持證率達 100%。 住院病歷甲級率 ≥90%，歸檔率為 100%，無丙級病歷。 二 、 門急診管理 院有專科，科有專室，嚴格按規(guī)定書寫門診病歷及工作日志，及時規(guī)范填寫各類報告卡并上報。 各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當月獎金 中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。 對進修后返院人員提供幫助，有 目標進行養(yǎng)。 三大床科室年度開展 12 項新技術(shù)。 每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學習《醫(yī)療糾紛防范措施 條》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血管理法》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品管理條例》 等衛(wèi)生法規(guī)，使每個工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。 七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。 3 (2)醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。 (3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié) 假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導班子 2 重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： (1)病歷書寫制度及規(guī)范 (2)危急重癥搶救制度及首診責任制 (3)三級醫(yī)師負責制及查房制度 (4)術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 (5)醫(yī)囑制度 (6)會診制度 (7)值班及交班制度 (8)危重、疑難病例及死亡病例討論制 度 (9)醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 (10)傳染病登記及報告制度 (11)業(yè)務(wù)學習制度 (12)查對制度 (13)醫(yī)患溝通制度等 醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。 二、 目標 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 三、 健全質(zhì)量 管理及考核組織 成立院科兩級質(zhì)量管理組織 ： 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控 小組。定期逐一檢查登記和考核上報。 建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理 委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理 等 委員會。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 新進人員崗 前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行 “三基 ”、 “三嚴 ” 強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。 (4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。 (3)醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法 ，獎優(yōu)罰劣。 每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 每季度組織一次全院病歷評比活動。 醫(yī)療質(zhì)控工作計劃 根據(jù)《貴州省二級醫(yī)院評審細則》和省文明醫(yī)院標準，配合開展醫(yī)療機構(gòu) “管理年 ”活動及 2021 年醫(yī)院管理方案的實施，特制定本工作計劃： 成立以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎懲制度，制定考評細則。 凡醫(yī)院季度檢查扣分超過 70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人 20% 的職務(wù)津貼。 各重點區(qū)域急診急救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀 態(tài)完好。 各種檢查報告合格率 ≥98%。 嚴格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實技術(shù)操作規(guī)程。 嚴格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。 1 合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。 一、目的： 杜絕醫(yī)療隱患，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。每天進行業(yè)務(wù)查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導，發(fā)現(xiàn)問題及時處臵。每日對在崗人員的院紀院 規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對患者熱心、貼心和盡心。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預防事故的發(fā)生。盡最大限度保護患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序。 科室負責人接到報告后立即向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科接到報告后立即赴事故現(xiàn)場，同時向院長報告。 在發(fā)生醫(yī)療事故后的 6 小時之內(nèi)，領(lǐng) 導小組向市局和市醫(yī)學會及保險公司報告，由醫(yī)務(wù)科和護理部配合市局相關(guān)部門作好調(diào)查取證工作。（二）科室質(zhì)量控制從某種意義上講 ， 科主任的技術(shù)和管理能力決定了該學科的質(zhì)量水平 。（三 ） 認真嚴格執(zhí)行 、 落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責安全行醫(yī)是最基本的措施 ， 就是嚴格格執(zhí)行 、 認真落實各項規(guī)章制度 、 各級人員崗位職責的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施 。 對門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。如不按時完成每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 10 元。不得過份向病人強調(diào)某種藥物的療效，用 “效果可能要好些 ”介紹為宜。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 100 元，所導致的一切后果均由責任人承擔。否則每例次扣款 50 元。實習醫(yī)生、見習醫(yī)生原則上不能書寫病歷。 對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內(nèi)必須作 好登記并及時上報醫(yī)務(wù)科處理。 2口腔、五官科診療器械必須一人一用一消毒或使用一次性器械。 2嚴格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀等工作。 2臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務(wù)需求，要維護患者的權(quán)利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重 17 病人的知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。 2 未嚴 格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關(guān)政策所導致的一切損失由相關(guān)責任人全額承擔。 (3)院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標準要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實 可行的質(zhì)量管理方案。科質(zhì)量管理小組每月進行一次自查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。 門診首診負責制度 (1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。 (3)如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī) 師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。 (6)各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重， 10 通力協(xié)作。 (2)醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。 (5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 手術(shù)室 (1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別 、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 (2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 病理科 (1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。 放射科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 (4)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 (3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理， 執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸 12 納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。 (2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 (5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。 (2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 病歷討論時限 (1)凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進行病例討論。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。 (5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術(shù)或教學意義的病例。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。 (4)主持人對討論病例的總結(jié)。 (2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。藥名簡寫或縮 寫必須為國內(nèi)通用寫法。 (9)普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。 處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。 (4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 (5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。 附 :住院病人