【正文】 )采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 11 (4)發(fā)報告時，查對科別、病房。 供應(yīng)室 (1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名 、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負(fù)責(zé)制， 即一線值班，二線聽班，三線咨詢。 (7)每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。 查房基本規(guī)范 (1)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。 查房內(nèi)容要求 (1)科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解決疑難病例的診斷 和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。 (3)住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。 病歷討論制度 為解決疑難 危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。 (4)病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。 病歷討論記錄 病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。 處方制度 (1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 (6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。 30 (3)住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。 (2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。做好記錄，及時向醫(yī)師報告。 (4)會診申請單應(yīng)由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者 姓名、性別、年齡、住院號、所在科室（病區(qū)）、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。 (8)會診科室需對患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。 (4)住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定 實(shí)施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。 (4)對疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。 （ 6）各科室要制定出適合本科室工作 性質(zhì)的醫(yī)療糾紛防范具體措施，并嚴(yán)格按照該措施進(jìn)行日常工作。嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。無論是個人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯都應(yīng)上報，一般差 17 錯要求每月初上報，嚴(yán)重差錯要求當(dāng)日上報。 二 〇一〇 年十二 月 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施 不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄 應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 ：記錄出生地及長 期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 ，如 系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 22 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交 班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、 目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 23 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治 醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》（ 1994 年衛(wèi)生部令第 35 號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng) 當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 （二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十六）手術(shù)安全核查記 錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 主治醫(yī)師 日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有 經(jīng)治醫(yī)師簽名。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 20 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治 療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （三）現(xiàn) 病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性 別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。計算機(jī)打印 的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 在遇到病人死亡，家屬不讓尸體移至太平間時，保衛(wèi)科要先期到達(dá)糾紛科室，向死者家屬宣傳公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的有關(guān)法律，告知死者家屬必須配合將尸體移至指定位置，不得影響科室、醫(yī)院的正常秩序。各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施，并保證隨時可用；藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。 （ 9）臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救 、手術(shù)病人圍手術(shù)期等重點(diǎn)病人的處理過程中，要堅持對各項診療常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。 （ 2）切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念。主治 醫(yī)師每日查房 1 次。 (2)主治醫(yī)師 24 小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，對重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責(zé)任做好病歷記錄。 (3)病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病性穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。護(hù)士接到會診申請單后，應(yīng)盡快通知會診醫(yī)師。 1會診制度 (1)凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時申請會診。 (4)手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。 醫(yī)囑制度 (1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2h 內(nèi)開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提 前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。 (11)藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。如無收載，可采用通用名或商品名。 (4)一般處方以 3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當(dāng)延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。 (3)參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。 (2)疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行 12 次。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于兩次。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 理療科 (1)進(jìn)行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (5)發(fā)報告時，查對科別、病房。 藥房 (1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。 (6)院、科兩級質(zhì)量管理組織定期組織活動。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 100 元。否則每例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。 1大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀請有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科及其它相關(guān)科室參加。 1夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 凡急診搶救病人及 告病?；颊邞?yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，并填寫病危通知書。 住院病人血尿常規(guī)作為必查項目，其它輔助檢查按單病種需要進(jìn)行，檢查結(jié)果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔(dān)責(zé)任。否則每例次扣款 50 元。 7 興仁縣人民醫(yī)院醫(yī) 療 安 全 防 范 措 施一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，建立健全、落實(shí)醫(yī)院的各項規(guī)章制度（一 ） 院級和職能部門在安全行醫(yī)及醫(yī)療質(zhì)量管理中主要起組織管理 、 宏觀控制與協(xié)調(diào) 、 指導(dǎo)作用 ， 并以不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量控制 ， 院長必須堅持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動進(jìn)行質(zhì)量檢查、組織協(xié)調(diào) ，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和標(biāo)準(zhǔn) ， 定期組織實(shí)施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析 ， 針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的 缺陷和問題進(jìn)行跟蹤檢查分析，并制定改進(jìn)措施，不斷修改 、補(bǔ)充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。名單如下： 組 長： 副組長： 成 員： 四、處理措施及職責(zé)： 全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)向科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。 后勤組：負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。 三、組織管理： 5 我院成立以黃波院長為組長的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下： 組 長： 副組長： 成 員： 領(lǐng)導(dǎo)小組分 3 個專業(yè)組： 業(yè)務(wù)組： 行管組： 后勤組： 四、防范措施及職責(zé)： 業(yè)務(wù)組：根據(jù)質(zhì)量考核 標(biāo)準(zhǔn)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和藥劑科進(jìn) 11 行質(zhì)量考核。 堅持血液三