【文章內容簡介】 ，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 供應室 (1)準備器械包時，查對品名 、數(shù)量、質量、清潔度。 (2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 (3)收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負責制， 即一線值班，二線聽班，三線咨詢。 (2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。 (3)各科醫(yī)師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準備。值班醫(yī)師對危重患者應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。 (4)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 (5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。 (6)值班醫(yī) 師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。 (7)每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。 三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 查房頻次及時限 (1)主 任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 12 次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 2 天內完成，對危重患者應有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。 (2)主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 48 小時內完成，每周至少 2 次，應由住院醫(yī)師及有關人員參加，由住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于兩次。 (3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理， 執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸 12 納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 查房基本規(guī)范 (1)查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。 (2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 (3)查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權利。 (4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必 須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 (5)查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側；住院醫(yī)師站立于患者左側，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 (6)帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 查房內容要求 (1)科主任、主任醫(yī)師查房 應及時解決疑難病例的診斷 和治療，并能體現(xiàn)出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應證及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質量。 (2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發(fā)出問題并給予具體幫助和指導。檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況。 (3)住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 病歷討論制度 為解決疑難 危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質量，特制定病例討論制度。 病歷討論時限 (1)凡死亡病例均應在 1 周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于 2 周。必要時，請醫(yī)務科派入?yún)⒓印? (2)疑難危重患者各臨床科室應選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行 12 次。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。 (2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 (3)患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。 (4)病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。 (5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學意義的病例。 13 病歷討論 要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。 病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論 。 病歷討論記錄 病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。 病歷討論記錄的格式 (1)討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。 (2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。 (3)參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。 (4)主持人對討論病例的總結。 (5)記錄醫(yī)師簽名。 每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行 抽查，不合格者將向全院公布。 處方制度 (1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權，可由各科主任提出，院長批準，醫(yī)務科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 (2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。 (3)有關毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。 (4)一般處方以 3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調配。醫(yī)師不得為 本人開處方。 (5)處方內容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復查發(fā)藥人簽字，藥價。 (6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 (7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮 寫必須為國內通用寫法。 29 (8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。 (9)普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。 到期 登記后由分管院長批準銷毀。 (10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。 (11)藥劑師（藥劑士）有權監(jiān)督醫(yī)師科學用藥、合理用藥。 處方權審批制度 處方權的申請條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。 14 處方權的申請程序 (1)由科室對醫(yī)師臨床能力進行考核，考核合格者到醫(yī)務科領取處方權審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權的意見后送醫(yī)務科審批。 (2)醫(yī)務科根據(jù)科室的考核結果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在 處方權審批表上蓋章，并報業(yè)務院長審批。 30 (3)住院醫(yī)師的處方權最終審批權在業(yè)務院長。 (4)經(jīng)審批合格后，處方權審批表一聯(lián)交藥學部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務科存檔。 處方權的終止 (1)醫(yī)師的處方權一經(jīng)批準，其在院內的處方權期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴重失誤的情況下，經(jīng)院領導、醫(yī)務科審批后方可實施。 醫(yī)囑制度 (1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2h 內開出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務查房前，經(jīng)治醫(yī)師應提 前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。 (2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內容。對緊急搶救和手術中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 (3)每班護理人員應認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫(yī)囑、轉抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一 人查對后方可執(zhí)行。 (4)手術后、分娩后，要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉抄于執(zhí)行單上。 (5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。 (6)醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向醫(yī)師報告。 附 :住院病人常規(guī)輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（ HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗 ）。 外科手術患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。 1會診制度 (1)凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。 (2)各科應安排高年主治醫(yī)師以上人員負責會診，緊急會診應在 10 分鐘內到達，一般會診應在 24 小時內完成。 (3)院內會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。 (4)會診申請單應由申請會診科室主治醫(yī)師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者 姓名、性別、年齡、住院號、所在科室（病區(qū)）、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。 (5)會診醫(yī)師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。 (6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫(yī)師。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。 (7)如因需借助儀器、設備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應由申請會診科室派醫(yī)務人員陪同 ?；颊卟v應由陪同人員攜帶，會診結束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患 15 者或其家屬。 (8)會診科室需對患者進行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時，必須同時簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。 (9)如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報醫(yī)務科審批、備案，由醫(yī)務科負責聯(lián)系會診醫(yī)院。 1轉院、轉科制度 (1)凡需轉院診治的病員，均由科內討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請主管業(yè)務副院長批準后方可轉院。 (2)病員（包括門診病員）需轉外地治療時，應由所在科室 科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務副院長批準，若屬公