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正文內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)(編輯修改稿)

2025-06-18 22:33 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有無斷針。 供應(yīng)室 (1)準(zhǔn)備器械包時(shí),查對(duì)品名 、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (2)發(fā)器械包時(shí),查對(duì)名稱、消毒日期。 (3)收器械包時(shí),查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等) (1)檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對(duì)制度。 醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室的大小和床位的多少,單獨(dú)或聯(lián)合值班 。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級(jí)負(fù)責(zé)制, 即一線值班,二線聽班,三線咨詢。 (2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達(dá)科室,接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,做好床前交接,全面詳細(xì)了解危重患者情況。 (3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄,并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入交接班薄。 (4)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理,對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查,填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處臵。 (5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。 (6)值班醫(yī) 師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,若患者病情有變化時(shí)應(yīng)立即診查患者,如到其他科室會(huì)診必須離開時(shí),必須向值班護(hù)士說明去向,并保證通訊工具暢通。 (7)每日晨交班會(huì)上,值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。 三級(jí)醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé),保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平,培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。 查房頻次及時(shí)限 (1)主 任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 12 次,應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加,住院期間,對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 2 天內(nèi)完成,對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。 (2)主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時(shí)內(nèi)完成,每周至少 2 次,應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加,由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房,但至少不少于兩次。 (3)住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé),對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?,危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理, 執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示,書寫整理病歷,及時(shí)完成病程記錄,匯總、歸 12 納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果,出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 查房基本規(guī)范 (1)查房前,在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù),以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制,避免顧此失彼。 (2)下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作,如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。 (3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別,作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,不能越級(jí)行使權(quán)利。 (4)查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密(必 須戴口罩,必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作),站立時(shí)應(yīng)有站姿,不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳,更不允許說不適宜的語言,以免造成不良影響及后果。 (5)查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè);主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè);住院醫(yī)師站立于患者左側(cè),與主任醫(yī)師相對(duì);護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾;其余相關(guān)人員站于周圍,但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離,以確保充分的檢查空間。 (6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作,并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。 查房?jī)?nèi)容要求 (1)科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷 和治療,并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作,包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo),重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。 (2)主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查,聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述,對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查,及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況。 (3)住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者,同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見,認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容,要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。 病歷討論制度 為解決疑難 危重病例的診斷、治療難題,以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平,加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵,形成良好的學(xué)術(shù)氛圍,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,特制定病例討論制度。 病歷討論時(shí)限 (1)凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行,不遲于 2 周。必要時(shí),請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印? (2)疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論,應(yīng)保證至少每月進(jìn)行 12 次。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。 (2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 (3)患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。 (4)病種或病情復(fù)雜,或有復(fù)雜合并癥,病情較重,診斷治療均有很大難度,預(yù)后差,需慎重研究處理的急慢性患者。 (5)雖然診斷、治療均已明確,但屬罕見病種或現(xiàn)象,有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。 13 病歷討論 要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,或者以多媒體形式展示。 病例討論可以跨科討論,或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限,最低3 人即可以組成討論 。 病歷討論記錄 病例討論應(yīng)有記錄,記錄可歸入病歷,也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者,要求將患者基本情況(如姓名,病歷事情等)及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。 病歷討論記錄的格式 (1)討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。 (2)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要,提出討論與需要解決的問題與看法。 (3)參加人員發(fā)言記錄(如實(shí)記錄)。 (4)主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。 (5)記錄醫(yī)師簽名。 每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行 抽查,不合格者將向全院公布。 處方制度 (1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán),可由各科主任提出,院長(zhǎng)批準(zhǔn),醫(yī)務(wù)科登記備案,并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 (2)藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 (3)有關(guān)毒、麻、精神藥處方,遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。 (4)一般處方以 3 日量為限,對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況,可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)為一周,但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效,超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為 本人開處方。 (5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng):醫(yī)院全稱,門診或住院號(hào),處方編號(hào),年、月、日,科別,病員姓名、性別、年齡、診斷,藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量,用藥方法,醫(yī)師簽字,配方人簽字,復(fù)查發(fā)藥人簽字,藥價(jià)。 (6)處方一般用鋼筆書寫,字跡要清楚,不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 (7)藥品及制劑名稱、使用劑量,應(yīng)以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載,可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮 寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。 29 (8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位:重量以克( g)、毫克( mg)、微克( μg)、納克( ng)為單位;容量以升( l)、毫升( ml)為單位;國(guó)際單位( IU)、單位 (U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,?yīng)注明含量;飲片以劑或付為單位。 (9)普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年,醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年,麻醉藥品處方保留 3 年。 到期 登記后由分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。 (10)對(duì)違反規(guī)定,亂開處方,濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。 (11)藥劑師(藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。 處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請(qǐng)條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請(qǐng)。 14 處方權(quán)的申請(qǐng)程序 (1)由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核,考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表,本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。 (2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果,并對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后,在 處方權(quán)審批表上蓋章,并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。 30 (3)住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。 (4)經(jīng)審批合格后,處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部(中藥房、西藥房、病房藥房)、門診部、住院處,一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。 處方權(quán)的終止 (1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn),其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實(shí)施。 醫(yī)囑制度 (1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后 2h 內(nèi)開出,主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)業(yè)務(wù)查房前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提 前開出醫(yī)囑,要求層次分明,字跡清楚,整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確,一般不得涂改。如需更改或撤銷時(shí),應(yīng)用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚,醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。 (2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍,護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行,每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍,并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行,事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。 (3)每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑,護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì) 1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后,必須經(jīng)另一 人查對(duì)后方可執(zhí)行。 (4)手術(shù)后、分娩后,要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。 (5)凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,要認(rèn)真交班,并在護(hù)理值班記錄上注明。 (6)醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí),護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在,護(hù)理人中可針對(duì)病情給予必要的處理。做好記錄,及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。 附 :住院病人常規(guī)輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片(產(chǎn)科除外)、傳染病四項(xiàng)( HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗(yàn) )。 外科手術(shù)患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的,在出院前必須有復(fù)查和處理。 1會(huì)診制度 (1)凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診者必須具有中級(jí)以上職稱。 (2)各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診,緊急會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá),一般會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (3)院內(nèi)會(huì)診的患者需去門診診斷或治療者,不得讓患者掛門診號(hào)。 (4)會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫,不得缺項(xiàng),包括患者 姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室(病區(qū))、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。 (5)會(huì)診醫(yī)師會(huì)診前要仔細(xì)閱讀病歷,了解病情。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人,會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書寫會(huì)診記錄,包括對(duì)患者會(huì)診意見、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。 (6)各科室建立會(huì)診申請(qǐng)單簽收制度,會(huì)診申請(qǐng)單由各病區(qū)護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。護(hù)士接到會(huì)診申請(qǐng)單后,應(yīng)盡快通知會(huì)診醫(yī)師。緊急會(huì)診可先通過電話申請(qǐng)會(huì)診,然后補(bǔ)簽會(huì)診申請(qǐng)單。 (7)如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí),應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同 。患者病歷應(yīng)由陪同人員攜帶,會(huì)診結(jié)束一并帶回,不得以任何借口將病歷交與患 15 者或其家屬。 (8)會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí),必須同時(shí)簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》,執(zhí)行《知情同意管理制度》。 (9)如需申請(qǐng)外院會(huì)診,應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要,明確申請(qǐng)會(huì)診需要解決的問題,經(jīng)本科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會(huì)診醫(yī)院。 1轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 (1)凡需轉(zhuǎn)院診治的病員,均由科內(nèi)討論或由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。 (2)病員(包括門診病員)需轉(zhuǎn)外地治療時(shí),應(yīng)由所在科室 科主任提出,經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn),若屬公
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