【正文】 第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、 臨時(shí) 醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、 目前情況、 目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在 患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成 。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 （七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問診、查體、輔助 檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順， 18 標(biāo)點(diǎn)正確。 如遇死者家屬來(lái)院協(xié)商有關(guān)事宜，應(yīng)有保衛(wèi)人員在場(chǎng)，關(guān)注事態(tài)發(fā)展，保護(hù)工作人員不受傷害和醫(yī)院財(cái)產(chǎn)不受損害。在醫(yī)療糾紛防范處理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在實(shí)施新業(yè)務(wù)、新技術(shù)前必須進(jìn)行充分論證后上 報(bào)醫(yī)教科，同時(shí)做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)備工作，最后醫(yī)教科組織相關(guān)專家及職能科室進(jìn)行審核、批準(zhǔn)后方可開展。應(yīng)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度，尤其要把好重點(diǎn)病人診治過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。 （ 4）嚴(yán)禁個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。 (3)疑難患者入院 1d 內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 (7)如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同 。 (2)各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診，緊急會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (6)醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。 14 處方權(quán)的申請(qǐng)程序 (1)由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。 29 (8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。醫(yī)師不得為 本人開處方。 (5)記錄醫(yī)師簽名。 病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。 (2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 (5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 (3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 (2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 輸血 (1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “雙查雙簽 ”一名工作時(shí)要重做 1 次。 (3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 (3)在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下 20 達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 (4)首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。定期總結(jié)、報(bào)告、反饋。 2科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 (包括病醫(yī)療文書書寫缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 20 元 。 1藥 劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)與醫(yī) 16 生聯(lián)系，改正后才能配方。 1危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。 急診病人須他科會(huì)診時(shí)，被請(qǐng)醫(yī)師須及時(shí)應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過(guò)份強(qiáng)調(diào)“會(huì)診單 ”。 對(duì)疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，并作好會(huì)診記錄。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。 一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程 。 醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療過(guò)失行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，得出初步結(jié)論， 6 同時(shí)組織科內(nèi)或院內(nèi)輿會(huì)診，制定進(jìn)一步診治方案。 五、結(jié)果評(píng)價(jià)： 院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對(duì)三個(gè)工作組的工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制 及考核標(biāo)準(zhǔn)。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)，理論測(cè)試與技能考核全員合格度 100%。 制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。 值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急能力強(qiáng)。 質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。 將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。 (5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。要把 “三基 ”、 “三嚴(yán) ”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。 負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。 (4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 二、加強(qiáng)科研教學(xué)工作： 每月組織 23 次業(yè)務(wù)講座，每年組織 23 次業(yè)務(wù)考試。 各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。 三、醫(yī)療文書質(zhì)量 門診處方合格率 ≥95%，門診病歷合格率 ≥90%。 嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。 每月 23 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年 23 次三基考試。通過(guò)規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。 處理醫(yī)療事故預(yù)案 為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時(shí)、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合 “醫(yī)院管理年 ”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對(duì)患者的損害擴(kuò)大，并將調(diào)查結(jié)果及會(huì)診結(jié)果向患者家屬解釋，對(duì)有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。 因此 ， 醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室 、 責(zé)任在科主任 ， 科室醫(yī)療質(zhì)量是以科主任負(fù)責(zé)制形成展開的 ， 環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評(píng)價(jià)是科主任的職責(zé) ， 是科主任必須投入較多的時(shí)間和精力重點(diǎn)抓好的經(jīng)常性工作 。處罰按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 10 元。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款 50 元。 2嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。 2嚴(yán)格傳染 病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時(shí)限填寫傳染病、傷害監(jiān)測(cè)等報(bào)告卡，并及時(shí)上報(bào)。 第一章 醫(yī)療管理核心制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (1)堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 (7)實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評(píng)制度，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任落實(shí)，層層把關(guān)。 (5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照 “專病專治 ”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭(zhēng)議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。 (4)下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示， 若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，又上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 (4)給藥前，注意詢問有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共 同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 (3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床 診斷、病理診斷。 (4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班 。 (6)值班醫(yī) 師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時(shí)應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會(huì)診必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并保證通訊工具暢通。參加科室值班。 (6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。 (3)患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論 。 每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行 抽查，不合格者將向全院公布。 (5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，處方編號(hào)，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價(jià)。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）為單位；國(guó)際單位（ IU）、單位 (U)計(jì)算。 (2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對(duì)其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后，在 處方權(quán)審批表上蓋章，并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對(duì)病情給予必要的處理。 (3)院內(nèi)會(huì)診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號(hào)?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會(huì)診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患 15 者或其家屬。