【正文】 針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。加快各專業(yè)組人員培養(yǎng)，對于條件成熟的?？?，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級重點?？苿?chuàng)造條件?，F(xiàn)代醫(yī)院的競爭，優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)尤為重要。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可帶動整個醫(yī)療質(zhì)量的提高。認(rèn)真履行尊重病人的權(quán)利和告知義務(wù)、做到首問負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個人，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。落實技術(shù)準(zhǔn)入制度和實施程序為規(guī)范新醫(yī)療技術(shù)和項目的引進(jìn)開展，防范醫(yī)療風(fēng)險，必須經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)報市衛(wèi)生局備案，明確新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的審批準(zhǔn)入程序、安全評估等內(nèi)容。(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對甲級病歷合格率百分之百的科室及優(yōu)勝個人給予物質(zhì)獎勵及精神鼓勵。知情同意權(quán)是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。(4)、強(qiáng)化請示報告制度。對死亡病例按時組織討論，認(rèn)真分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的救治能力。通過這些形式將有效提高年輕醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和基本操作技能，規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。我院將上述14個核心制度的具體內(nèi)容進(jìn)行收集整理，注有詮釋，并編印成冊，每個醫(yī)務(wù)人員人手一冊，要求各科室在各工作環(huán)節(jié)中必須嚴(yán)格執(zhí)行，將執(zhí)行制度規(guī)范融會貫徹在整個工作過程的始終。明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，使職工能自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療、保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)量管理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進(jìn)。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對制度等醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行口頭或書面匯報。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人（二）管理制度和實施措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度（2）實施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則》。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長： 副院長成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評分。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。（二）檢查手段病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。緊緊抓住二級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)，針對2011年存在的問題，制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案?？剖医⒁钥浦魅螢槭椎馁|(zhì)量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)量控制活動，組織質(zhì)量考評，將質(zhì)量活動落實到每一個人，人人參與質(zhì)量管理，自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我