【文章內(nèi)容簡介】 與保存制度 ................................................................................. 41 1 首診負(fù)責(zé)制度 1. 首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。 2. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診患者詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，及時(shí)規(guī)范書寫病例，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。 3. 經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診斷、處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬于本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行處理。 4. 首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床 頭交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開。 5. 首診醫(yī)師對(duì)急、危、重患者，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬于本科疾病，應(yīng)一邊搶救一邊請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。 6. 經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向 醫(yī)務(wù)科 或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。 7. 凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。 三 級(jí)醫(yī)師查房制度 1. 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師護(hù)士長和相關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周 1～ 2 次，主治醫(yī)師查房每天 1 次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師執(zhí)行早、晚查房制度。 2. 對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，同時(shí)報(bào)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。 3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分 析，并作出肯定性的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。 4. 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決護(hù)理疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 5. 查房的內(nèi)容： 1) 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療 2 計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 2) 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士 的反映，傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化及征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 3) 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 4) 夜查房，各組日班醫(yī)師在下班前向值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）交班，值班醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）接班后帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師巡視本病區(qū)住 院病人，對(duì)交班病人進(jìn)行重點(diǎn)查房。 6. 院領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃有目的的定期參加各科的查房，檢查了解病員的治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。 會(huì)診制度 1. 醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使患者得到及時(shí)、正確的診斷和治療。 2. 會(huì)診前申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情，說明會(huì)診目的，做好會(huì)診記錄。 3. 科內(nèi)會(huì)診。對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析 診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。 4. 科間會(huì)診。 1) 門診會(huì)診。根據(jù)病情，若需要其他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由患者持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科患者可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。 2) 病房會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢結(jié)果、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上。主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室 按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)病情完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診單或病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 3 師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對(duì)待患者不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí) (急診例外 )。 5. 急診會(huì)診。對(duì)本科難以處理、急需其 他科室協(xié)助診治的急、危、重患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診 。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。 6. 院內(nèi)會(huì)診。疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，必要時(shí) 醫(yī)務(wù)科 與業(yè)務(wù)副院長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 7. 院外會(huì)診。 1) 本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)， 醫(yī)務(wù)科同意并報(bào)院長批準(zhǔn)后提請(qǐng)集團(tuán) 醫(yī)務(wù)科 。集團(tuán) 醫(yī)務(wù) 科 與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持，業(yè)務(wù)副院長、 醫(yī)務(wù)科 科長參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。 2) 需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽， 醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn)，持病歷簡介前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。 8. 外出會(huì)診。外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求， 醫(yī)務(wù)科 報(bào)集團(tuán) 醫(yī)務(wù)科同意后派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎．杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良 傾向。 9. 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題： 1) 會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。 2) 切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員