【文章內容簡介】 療技術:是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術:是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術:是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術： ； ；、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； ；。（三）新技術、新業(yè)務的批準權限：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱且經過相關專業(yè)技能培訓的本院醫(yī)務人員。、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務科審批、主管院長審核、醫(yī)療質量與安全管理委員會通過方可實施。、國家級新技術新項目須在履行院級新技術新項目審核批準后，經醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經省衛(wèi)生計生委備案后方可實施。（四）新技術、新業(yè)務準入的必備條件。、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。《醫(yī)療儀器生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和《產品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入?！端幤飞a許可證》、《藥品經營許可證》和《產品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。（五）新技術、新業(yè)務的準入程序 ：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。新技術、新項目經本科室討論通過后，認真填寫《新技術、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫(yī)務科。：醫(yī)務科對《新技術、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫(yī)療質量與安全管理委員會審核、評估，經充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實施。（六）監(jiān)督管理、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫(yī)療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。、新項目的實施情況進行監(jiān)督檢查，項目科室按規(guī)定及時報送相關數(shù)據(jù)材料。、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫(yī)務科。第14項 危急值報告制度（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對各項數(shù)值進行一次調整，特殊情況隨時調整。（三）各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報告患者所在科室經治醫(yī)生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。（四）臨床科室接到報告經復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關內容記錄。（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應答門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，必要時報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。第15項 病歷管理制度（一）嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認真、及時書寫病歷?；颊邫z驗、檢查結果在收到報告后24小時內歸入病歷，同時做好病歷記錄。（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（三）運行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應當由值班醫(yī)生指定專人負責攜帶和保管。（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經病案室負責人批準后方可查閱。（五）患者出院后，醫(yī)務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。（六）出院病歷一般在3個工作日內歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。第16項抗菌藥物分級管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。（一）抗菌藥物分級原則根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟洕鸂顩r、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法 ⑴成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。⑴臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。⑸外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。⑵所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。第17項臨床用血審核制度（一）臨床用血申請嚴格掌握輸血適應癥（1）內科患者Hb、外科患者Hb，可以輸注紅細胞。（2）內科患者Hb在 60100g/L、外科患者Hb在70100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。履行知情同意程序（1）決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務科簽字批準，并置入病歷。用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。（二）臨床用血量審批及權限預計單次用血量在800毫升以內，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，上級醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)務科審批備案。急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。（三）標本及血液取送必須由醫(yī)護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。（四）血液發(fā)放與簽收配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標簽破損；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。血液發(fā)出后不準退回。（五）輸血前查對兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（六）患者在輸血過程中，醫(yī)務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。第18項信息安全管理制度（一）、計算機安全管理醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒?。醫(yī)院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。（二）、網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。未經允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設臵。未經允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件。未經允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。未經允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加。未經允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加。不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。（三）、網(wǎng)絡硬件的管理網(wǎng)絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡服務的設施及設備。各職能部門、各科室應妥善保管安臵在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。不得破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡 連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。未經允許，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網(wǎng)絡管理人員。不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設施及設備。特殊情況應提前通知網(wǎng)絡管理人員，在得到允許后方可實施。（四）、軟件及信息安全計算機及外設所配軟件及驅動程序交網(wǎng)絡管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。網(wǎng)絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。如何才能記住最新的“十八項醫(yī)療核心制度”呢？我們聽個故事吧?？煜掳嗍樟藗€病人，走不了（首診負責制），病情不一般，請上級大夫一起看（三級查房制度），上級也覺得挺復雜，立即請其他科一起看（會診制度），會診專家都覺得很重，是個疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，病情需要手術啊，誰來做呢（手術分級管理制度）？怎么做呢（術前討論制度）？這個手術是新開展的手術哈，必須報告醫(yī)務處（新技術、新項目準入制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級別抗生素哈（抗菌素分級管理制度