【文章內(nèi)容簡介】 病人使用的各種導(dǎo)管、連接管、醫(yī)療用品等，做到一人一更換。連續(xù)使用時(shí)應(yīng)定期更換消毒。病人體腔內(nèi)的各種導(dǎo)管定期更換。 七、無菌物品要標(biāo)明滅菌日期和失效日期。無菌盤使用時(shí)間為 4 小時(shí)。無菌物品與污染物品嚴(yán)格分開放置。 八、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣。每日擦拭病室床頭桌、凳子、餐桌、門、衛(wèi)生潔具等。地面每日應(yīng)濕打掃，如被血跡、糞便、體液等污染時(shí)，即時(shí)用消毒液就地消毒拖洗。各區(qū)域的拖把、抹布等用具須專用，使用 后立即消毒。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 九、傳染病病人按《傳染病防治法》的要求執(zhí)行。因?yàn)槠渌膊〔荒苻D(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院治療的傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳染病傳播的途徑選擇隔離種類和措施。 十、醫(yī)療廢物處理按 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 執(zhí)行。 19 供應(yīng)室質(zhì)量管理制度 一、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。 二、供應(yīng)室人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的性質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。 三、嚴(yán)格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應(yīng)在專室有序安放， 并保持清潔干燥。每日檢查有效日期 (通常 7 天，霉季 5 天 )。消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進(jìn)入無菌室應(yīng)洗手、更衣、換鞋。 四、各種器械包、治療包應(yīng)按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對(duì)后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過 7kg，敷料包不超過 5kg，無菌包體積預(yù)真空不超過 30cm 30cm 50cm；下排氣不超過 30cm 30cm 25cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測(cè)定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達(dá)到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤、 盒、器皿類物品應(yīng)單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時(shí)，要打開蓋子，所有器皿開口朝一個(gè)方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。 五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次。 六、每日定時(shí)下收下送，滅菌物品與污染物品分車放置，下送車每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對(duì)物品帳目，并聽取意見，以便改進(jìn)工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。 七、物品的清洗應(yīng)按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應(yīng)先以酶類制劑浸泡后，清洗機(jī)清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后 ,應(yīng)用 超聲震蕩 10 分鐘 ,高壓水槍、氣槍沖洗 ,專用導(dǎo)絲貫通后清洗機(jī)清洗。 八、精密、復(fù)雜器械和有機(jī)物污染較重器械必須手工清洗。 九、呼吸機(jī)回路回收后用含氯制劑 (5001000mg/l)浸泡半小時(shí) ,蒸餾水 (或先清水后蒸餾水 )沖洗干凈后 ,清洗機(jī)清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放 ,有效期 3 天 ,或直接清洗后環(huán)氧乙烷滅菌 ,有效期 1 年 . 十、壓力蒸汽滅菌時(shí)，必須嚴(yán)格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時(shí)間，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、日常監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄。每個(gè)滅菌包均應(yīng)經(jīng)化學(xué)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前 進(jìn)行 BD 試驗(yàn)，每周做生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷氣體消毒，必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)。提取無菌物品時(shí)必須洗手。 十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。 20 醫(yī)院感染管理報(bào)告制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，制訂本報(bào)告制度。 一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源 ,切斷感染途徑，保護(hù)易感人群，積極治療病人，如實(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡，并詳細(xì)記錄在住院病歷首頁。 三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢(shì)時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行有效的控制措施。 四、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告，經(jīng)調(diào)查證實(shí)，發(fā)生以下情形，應(yīng)立即報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。 （一） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染直接導(dǎo)致患者死亡； （三）由于醫(yī)院感染導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 醫(yī)院感染管理科及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查：證實(shí)流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結(jié)合實(shí) 驗(yàn)室檢查結(jié)果，制定和組織落實(shí)有效的控制措施；及時(shí)判斷控制措施的效果，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 五、主管院長接到報(bào)告，應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時(shí)組織相關(guān)部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 21 搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進(jìn)入搶救室。 二、為確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。 三、一切搶救 藥品、物品、器械、敷料均須實(shí)行四固定 （定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 四、藥品、器械用后均需及時(shí)整理、清點(diǎn)、消毒，消耗 部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，每日由專人檢查，以備再用。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 六、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 八、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規(guī)及重危病人搶救制度進(jìn)行工作。 九、做好搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。 22 急診搶救室工作制度 一、實(shí)行 24 小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。 非參加搶救人員不得進(jìn)入搶救室。 三、為確保隨時(shí)投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。 四、一切物品實(shí)行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準(zhǔn)任意挪用或外借。 五、藥品、器械用后均需及時(shí)整理、清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，每日由專人檢查，以備再用。 六、 每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 七、無菌 物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 九、 搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 十、危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級(jí)人員做到明確分工，密切合作。 十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留急診科繼續(xù)觀察。 十二、 做搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。 23 危重病人搶救制度 一、 搶救人員（值班醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士）要按崗定位，實(shí)行 24 小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 三、危重病人搶救時(shí)，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護(hù)士負(fù)責(zé)，特殊搶救請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進(jìn)行搶救，各級(jí)人員做到明確分工，密切合作。 四、醫(yī)務(wù)人員不得對(duì)危重急癥病人以診斷不明、經(jīng)濟(jì)問題或其他任何理由而延誤搶救。 五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度 和復(fù)雜情況決定搶救組織工作。 六、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng) ,聽從指揮 ,既要明確分工 ,又要密切協(xié)作。 七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí) ,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到 ,迅速參加搶救工作。 八、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上 , 醫(yī)師要補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。 九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查人物避免醫(yī)療差錯(cuò)。 十、搶救的全程情況，必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄。 十一、在 搶救過程中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情及時(shí)向患者家屬或單位通報(bào)病情，說明病情危重的原因、程度及預(yù)后，以利取得患方必要的理解和配合。 十二、如因檢查、入院、轉(zhuǎn)科等原因需要搬移病人時(shí)，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。必要時(shí)應(yīng)對(duì)此作書面記錄。危重病人搬運(yùn)途中應(yīng)由護(hù)士護(hù)送，必要時(shí)醫(yī)師協(xié)同護(hù)送，并同時(shí)攜帶必要的急救器械和藥品。 十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時(shí)，應(yīng)不放松對(duì)病員的搶救。 十四、對(duì)危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快安排病員直接送手 術(shù)室搶救，而不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時(shí)，值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報(bào)，并解決醫(yī)療費(fèi)用、住院手續(xù)等，必要時(shí)以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)、 24 備案，也可向主管院長請(qǐng)示、匯報(bào)。因臨床需要，醫(yī)務(wù)科或總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。 十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動(dòng)者，留搶救室觀察。 十七、搶救病員完畢后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士（長）做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論 和初步總結(jié)。 十八、急診自動(dòng)出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護(hù)士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動(dòng)出院病人家屬應(yīng)在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。 25 急診緊急突發(fā)事件處理制度 一、搶救流程 24 小時(shí)開通急救綠色通道 （一）急危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn) EICU、 ICU、?？撇》?、搶救室、觀察病房等。 （二）創(chuàng)傷外科：嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn) EICU， ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等 。 （三）一般急癥：處理后?？撇》俊⒂^察病房、輸液室等。 二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng) 急診值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科以及 急診科科主任匯報(bào)，必要時(shí)直接向分管院長匯報(bào)，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負(fù)責(zé)二線值班會(huì)診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務(wù)科以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)。 三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員 （一）各科室須服從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)緊急外派搶救指令。 （二）急診搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、 急診科值班護(hù)士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)科或總 值班臨時(shí)決定。具體根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。 （三）急診搶救人員派出時(shí)間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)科調(diào)配。急診科應(yīng)準(zhǔn)備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。 四、其他部門配合 各有關(guān)部門要備足各類救災(zāi)物資。根據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的使用，由救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動(dòng)用醫(yī)療隊(duì)人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。 五、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。 26 麻醉科質(zhì)量控制制度 一、崗位責(zé)任制 （一）麻醉前要詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢。認(rèn)真檢查麻醉藥品、器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。 （二）實(shí)施麻醉前，認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等。 （三）根據(jù)病情與麻醉方法，實(shí)施必要的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)儀是否正常運(yùn)行。 （四） 實(shí)施麻醉時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作制度。 （五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確診斷，妥善處理。 （六）如病情發(fā)生突變，應(yīng)迅速判斷其臨床意義，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告；同時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師， 共同研究，積極處理。必要時(shí)，應(yīng)與患者家屬溝通。 （七）認(rèn)真、及時(shí)地填寫麻醉記錄單，術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，每 5 分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時(shí)給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)，每 30 分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)并記錄。術(shù)中詳細(xì)記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。 （八）嚴(yán)格掌握病人麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送病人回病房，認(rèn)真做好交接班工作。 （九） 麻醉中使用過的 藥品空瓶，均應(yīng)保留至病人