【文章內(nèi)容簡介】 管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第12項手術(shù)分級管理制度（一）手術(shù)分級根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的級別。住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術(shù)級別一級手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術(shù)。二級手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術(shù)。三級手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成三級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術(shù)，根據(jù)實際情況，在上級醫(yī)師指導下，完成四級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)。四級手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實際工作能力，可主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)。對資格準入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)準入資格。（四）手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù)：科室大主任負責審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級醫(yī)師在場指導。特殊手術(shù)、高度風險手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預期手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)；若屬高風險手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實施手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫(yī)師暫時不能及時到場主持手術(shù)時，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級醫(yī)師到來，不得延誤搶救時機。新技術(shù)、新項目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。第13項新技術(shù)和新項目準入制度（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。（二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級、分類對新技術(shù)、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。院級：具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù):是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： ； ；、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； ；。（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準權(quán)限：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技能培訓的本院醫(yī)務(wù)人員。、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審批、主管院長審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會通過方可實施。、國家級新技術(shù)新項目須在履行院級新技術(shù)新項目審核批準后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經(jīng)省衛(wèi)生計生委備案后方可實施。（四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件。、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入?！端幤飞a(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。（五）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入程序 ：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。新技術(shù)、新項目經(jīng)本科室討論通過后，認真填寫《新技術(shù)、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫(yī)務(wù)科。：醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實施。（六）監(jiān)督管理、新項目經(jīng)審批后按計劃實施，增加或取消新技術(shù)、新項目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、院領(lǐng)導批準后方可進行。、新項目的實施情況進行監(jiān)督檢查，項目科室按規(guī)定及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術(shù)總結(jié)報醫(yī)務(wù)科。第14項 危急值報告制度（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對各項數(shù)值進行一次調(diào)整，特殊情況隨時調(diào)整。（三）各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。（四）臨床科室接到報告經(jīng)復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結(jié)果、報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關(guān)內(nèi)容記錄。（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。當處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準確、完整地記錄檢查結(jié)果、報告時間和相關(guān)處置措施。檢驗科發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時重新采樣。復檢結(jié)果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確。如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實性。在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結(jié)果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應(yīng)答門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結(jié)果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應(yīng)處置措施，必要時報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。第15項 病歷管理制度（一）嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認真、及時書寫病歷?；颊邫z驗、檢查結(jié)果在收到報告后24小時內(nèi)歸入病歷，同時做好病歷記錄。（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（三）運行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應(yīng)當由值班醫(yī)生指定專人負責攜帶和保管。（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經(jīng)病案室負責人批準后方可查閱。（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。（六）出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。第16項抗菌藥物分級管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度》。（一）抗菌藥物分級原則根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。（二）分級管理辦法 ⑴成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行指導。⑴臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）》（可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。⑸外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。⑵所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。第17項臨床用血審核制度（一）臨床用