【文章內(nèi)容簡介】 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。 二、 其他討論病例選擇： 三級和四級手術均應進行術前討論，需有手術醫(yī)師參加； 一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現(xiàn)并發(fā)癥風險較高的手術； 為確定病變性質(zhì)的探查手術或術中可能改變術式的手術； 患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術； 12 屬于本科室少見病種或罕見病種的手術； 須外請專家的手術，以及 有教 學、科研意義的手術； 部分特殊患者，因 工作 需要或特殊原因提請術前討論的手術。 三、 術前討論由科主任或副主任主持 ，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加 。 特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。 四、 討論內(nèi)容包括： 診斷及其依據(jù)；手術適應癥；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（須本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。 五 、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時詳細記載 于科內(nèi)的《術前討論記錄本》中，并請上級醫(yī)師審閱、簽字。同時，將討論結(jié)果簡要記錄于病歷。 六、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需要相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及相關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 七 、急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請 醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào) 。 死亡病例討論制度 一、住院患者（包括住院不足 24小時）死亡，應在患者臨床死亡后 1周內(nèi)組織討論；特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）應在患者臨床死亡后 24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例可待病理報告發(fā)出后 1周內(nèi)進 行討論。 二、由科主任負責主持，對死亡病例進行討論、分析，科室醫(yī)護人員和參與診治的人員參加。對可能為嚴重差錯或醫(yī)療事故、家屬對死亡有爭議的病例，應通知 醫(yī)政科 派人參加。涉及多學科問題的，需請相關科室醫(yī)師參加。 三、由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。 四、主管醫(yī)師負責書寫討論記錄，并將討論結(jié)果詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護士長參與）、專業(yè)技術 職稱 、討論意見等， 并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 13 查對制度 一、臨床科室 （一）開具醫(yī)囑、處方、進行治療或電腦上錄入時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）和臨床診斷。 （二）進行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。 （三）進行臨床診療操作時，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認診療器械的無菌狀態(tài)。 （四）臨床診療操作所獲取的標本，查對患者與化驗單上的姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗項目。 （五）執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三 查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 （六）清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 （七）給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （八）臨床用血時要嚴格三查八對制度，三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過程 ，輸血結(jié)束后，保留瓶（袋）24小時，以備必要時核對。 二、手術 室 （一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。 （二）手術前，必須查對患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術名稱、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術時查對患側(cè)與健側(cè)。 （三）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 （四）手術取出的標本，填寫病理送檢單前應由手術巡回護士與手術者共同查對標本與手術患者的姓名、性 別、手術診斷和住院號，再書寫病理檢驗送檢。 14 三、調(diào)劑室 （一）配方時，查對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。 （二）發(fā)藥時，查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對科別、姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 四、輸血科 （一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 （二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑 量、血液質(zhì)量。 五、檢驗科 （一）采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 （二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 （四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。 （五）發(fā)報告時，查對科別、病房。 六、病理科 （一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 （二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 （四）發(fā)報告時，查對單位。 七、放射科 （一）檢查時，查對科別、 病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 （二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 （三）發(fā)報告時，查對科別、病房。 八、針灸理療科 （一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 （二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 （三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 15 （一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 （二）診斷時，查對姓名、編 號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （三）發(fā)報告時查對科別、病房。 在執(zhí)行核對時，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、 麻醉 醫(yī)師和手術 室 護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術部前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查 由手術醫(yī)師或 麻醉 醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項 填 寫《手術安全核查表》 。 五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程 麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術視野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術 室 護士執(zhí)行 并 向手術 醫(yī)師 和麻醉 醫(yī)師報告。 患者離開手術 室 前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由 麻醉 醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術 室 護士與 麻醉 醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術 安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術 室 負責保存一年。 16 九、手術科室、麻醉科與手術部的負責人是本科室實施手術安全核查制度的 主要 責任人。 十、 醫(yī)政科 、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 手術分級管理制度 本制度所稱手術是指醫(yī)院及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。 一、手術分級 根據(jù) 其技術程度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術：技術難度低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術； 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術； 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術； 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 二、各級醫(yī)師手術權限 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。 主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。 低年資副主任醫(yī)師（擔任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi) ）：熟練掌握一、二、三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術。 高年資副主任醫(yī)師（擔任副主任醫(yī)師 3 年以上）：熟練完成一、二、三級手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術 。在上級醫(yī)師指導下可 開展新的手術。 主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權限。 資格準入手術：除符合上述要求外，手術主持者還必須是已獲得專項手術準入資格者。 三、手術審批權限 常規(guī)手術： 由 科主任審批或科主任授權的科副主任審批。 17 急診手術 ： 預期手術的級別在值班醫(yī)師手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術 。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。 資格準入手術 ： 指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構(gòu)向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術