【文章內(nèi)容簡介】 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 二、 其他討論病例選擇： 三級(jí)和四級(jí)手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，需有手術(shù)醫(yī)師參加； 一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)； 為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)； 患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)； 12 屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)； 須外請專家的手術(shù)，以及 有教 學(xué)、科研意義的手術(shù)； 部分特殊患者，因 工作 需要或特殊原因提請術(shù)前討論的手術(shù)。 三、 術(shù)前討論由科主任或副主任主持 ，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加 。 特殊病例請麻醉科醫(yī)師參加。 四、 討論內(nèi)容包括： 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（須本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 五 、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載 于科內(nèi)的《術(shù)前討論記錄本》中，并請上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。同時(shí)，將討論結(jié)果簡要記錄于病歷。 六、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 七 、急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請 醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào) 。 死亡病例討論制度 一、住院患者（包括住院不足 24小時(shí)）死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后 1周內(nèi)組織討論；特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在患者臨床死亡后 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例可待病理報(bào)告發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn) 行討論。 二、由科主任負(fù)責(zé)主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析，科室醫(yī)護(hù)人員和參與診治的人員參加。對可能為嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故、家屬對死亡有爭議的病例，應(yīng)通知 醫(yī)政科 派人參加。涉及多學(xué)科問題的，需請相關(guān)科室醫(yī)師參加。 三、由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫討論記錄，并將討論結(jié)果詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護(hù)士長參與）、專業(yè)技術(shù) 職稱 、討論意見等， 并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 13 查對制度 一、臨床科室 （一）開具醫(yī)囑、處方、進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）和臨床診斷。 （二）進(jìn)行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。 （三）進(jìn)行臨床診療操作時(shí)，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認(rèn)診療器械的無菌狀態(tài)。 （四）臨床診療操作所獲取的標(biāo)本，查對患者與化驗(yàn)單上的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷與化驗(yàn)項(xiàng)目。 （五）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三 查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 （六）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （七）給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （八）臨床用血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過程 ，輸血結(jié)束后，保留瓶（袋）24小時(shí)，以備必要時(shí)核對。 二、手術(shù) 室 （一）接患者時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 （二）手術(shù)前，必須查對患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對患側(cè)與健側(cè)。 （三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （四）手術(shù)取出的標(biāo)本，填寫病理送檢單前應(yīng)由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同查對標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性 別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再書寫病理檢驗(yàn)送檢。 14 三、調(diào)劑室 （一）配方時(shí)，查對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對科別、姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。 四、輸血科 （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑 量、血液質(zhì)量。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （四）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 六、病理科 （一）收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （二）制片時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （三）診斷時(shí)，查對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。 七、放射科 （一）檢查時(shí)，查對科別、 病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （二）治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 八、針灸理療科 （一）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 （二）低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 （三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 15 （一）檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （二）診斷時(shí)，查對姓名、編 號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 在執(zhí)行核對時(shí)，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉 醫(yī)師和手術(shù) 室 護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)部前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查 由手術(shù)醫(yī)師或 麻醉 醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng) 填 寫《手術(shù)安全核查表》 。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術(shù)視野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù) 室 護(hù)士執(zhí)行 并 向手術(shù) 醫(yī)師 和麻醉 醫(yī)師報(bào)告。 患者離開手術(shù) 室 前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由 麻醉 醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù) 室 護(hù)士與 麻醉 醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù) 安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù) 室 負(fù)責(zé)保存一年。 16 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)部的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的 主要 責(zé)任人。 十、 醫(yī)政科 、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 手術(shù)分級(jí)管理制度 本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。 一、手術(shù)分級(jí) 根據(jù) 其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 二、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。 主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi) ）：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上）：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù) 。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可 開展新的手術(shù)。 主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。 資格準(zhǔn)入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。 三、手術(shù)審批權(quán)限 常規(guī)手術(shù)： 由 科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。 17 急診手術(shù) ： 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù) 。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 資格準(zhǔn)入手術(shù) ： 指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)