【文章內(nèi)容簡介】 、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（須本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。五、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時詳細記載于科內(nèi)的《術(shù)前討論記錄本》中，并請上級醫(yī)師審閱、簽字。同時，將討論結(jié)果簡要記錄于病歷。六、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。七、急診手術(shù)涉及多個科室時，由首診科室請相關(guān)科室會診，必要時請醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào)。 死亡病例討論制度一、住院患者（包括住院不足24小時）死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在患者臨床死亡后24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例可待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。 　　二、由科主任負責主持，對死亡病例進行討論、分析，科室醫(yī)護人員和參與診治的人員參加。對可能為嚴重差錯或醫(yī)療事故、家屬對死亡有爭議的病例，應(yīng)通知醫(yī)政科派人參加。涉及多學(xué)科問題的，需請相關(guān)科室醫(yī)師參加。三、由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、主管醫(yī)師負責書寫討論記錄，并將討論結(jié)果詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護士長參與）、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室（一）開具醫(yī)囑、處方、進行治療或電腦上錄入時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）和臨床診斷。（二）進行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。（三）進行臨床診療操作時，查對診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認診療器械的無菌狀態(tài)。（四）臨床診療操作所獲取的標本，查對患者與化驗單上的姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗項目。（五）執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（六）清點藥品時和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（七）給藥、輸液、輸血前要詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（八）臨床用血時要嚴格三查八對制度，三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過程，輸血結(jié)束后，保留瓶（袋）24小時，以備必要時核對。二、手術(shù)室（一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（二）手術(shù)前，必須查對患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。（三）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。（四）手術(shù)取出的標本，填寫病理送檢單前應(yīng)由手術(shù)巡回護士與手術(shù)者共同查對標本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號，再書寫病理檢驗送檢。三、調(diào)劑室（一）配方時，查對藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。（二）發(fā)藥時，查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對科別、姓名、年齡，并交待用法及注意事項。四、輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科（一）采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對單位。七、放射科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）發(fā)報告時，查對科別、病房。八、針灸理療科（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹＃ǘ┰\斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時查對科別、病房。在執(zhí)行核對時，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)部前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術(shù)視野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)部的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的主要責任人。十、醫(yī)政科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)分級管理制度本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。一、手術(shù)分級根據(jù)其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)；二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù)；三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)；四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)。二、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師（擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師（擔任副主任醫(yī)師3年以上）：熟練完成一、二、三級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展新的手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資格準入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項手術(shù)準入資格者。三、手術(shù)審批權(quán)限常規(guī)手術(shù)：由科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。 急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。 資格準入手術(shù)：指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)，須科室進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字同意后，報醫(yī)政科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷、爭分奪秒、積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 （1）在醫(yī)院新開展的手術(shù)。 （2