【文章內(nèi)容簡介】 登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。五、質(zhì)控與考核各醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。六、各醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目：（一）檢驗(yàn)科項(xiàng)目單位危 急 值低限高限鉀mmol/l鈉mmol/l120160鈣mmol/l血糖mmol/l新生兒血糖mmol/l白細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L＜30血紅蛋白g/L＜50200血小板計(jì)數(shù)109/L＜30凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比值＞活化部分凝血酶元時間S70動脈血pH值二氧化碳分壓mmHg2050氧分壓mmHg50肌鈣蛋白Iug/L肌紅蛋白u(yù)g/L110血肌酐umol/L530血尿素mmol/LHIV初篩試驗(yàn)陽性血液、胸腹水、腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原微生物（二）功能科超聲：（1）急診外傷或行超聲介入治療后見胸腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎的患者；（4）懷疑黃體或?qū)m外孕破裂并大量腹腔積液的患者；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少（羊水指數(shù)≤5cm）,合并胎兒呼吸窘迫、心率過快（＞160bpm）或心率過緩（＜120bpm）；（6）大面積心肌梗死合并急性心衰的患者；（7）大量心包積液，前壁厚度≥3cm，合并心包填塞、縱膈擺動的患者；（8）急性動脈栓塞（重度）的患者；（9）急性主動脈夾層動脈瘤的患者；（10）急性睪丸扭轉(zhuǎn)的患者。心電：（1）心臟停搏；（2）急性心肌缺血（ST段明顯升高或降低）；（3）急性心肌損傷（T波高聳、ST段斜型抬高）；（4）急性心肌梗死；（5）致命性心律失常：① 心室撲動、顫動；② 室性心動過速；③ 多源性，RonT型室性早搏；④ 頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；⑤ 預(yù)激綜合癥伴發(fā)快速心室率心房顫動；⑥ 心室率大于180次/分的心動過速；⑦ 二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧ 心室率小于45次/分的心動過緩；⑨ 大于2秒的心室停搏。（三）放射科：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。（2）脊柱、脊髓疾?。篨 線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（3）呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死(4)循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤(5)消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血(6)頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折(四)病理科：冰凍病理診斷與石蠟診斷不相符的病例。在首次病理診斷報告發(fā)出后，經(jīng)重新取材、免疫組化、科內(nèi)病理討論后需重新修改病理報告和上級醫(yī)院會診與原診斷不符的病例。臨床需緊急處理的病例（包括：侵襲性毛霉菌病、急性白血病、大血管炎、新月體腎炎）病歷書寫與管理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：、質(zhì)控專員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）及河北省2013版《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。（六）依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制?？咕幬锓旨壒芾碇贫葹檫M(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《2011年河北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》的具體要求，特制定如下管理規(guī)定，請遵照執(zhí)行。一、嚴(yán)格限定我院抗菌藥物品種數(shù)量，目前我院使用的抗菌藥物共計(jì)36種，45個品規(guī)。二、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，將我院目前臨床使用的抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用和特殊使用三個級別。三、對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進(jìn)行限定：初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（住院醫(yī)師）只允許開具非限制使用級的抗菌藥物；中級以上（含中級）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（主治醫(yī)師）允許開具限制使用級的抗菌藥物；高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（副主任醫(yī)師及以上）允許開具特殊使用級的抗菌藥物。四、特殊情況下，初、中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（主治醫(yī)師及以下）需為危重患者開具特殊使用級抗菌藥物時，需提前向科主任請示，同意后由當(dāng)日值班最高級別醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，之后交由科主任補(bǔ)簽字。五、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物。六、嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。七、臨床使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。八、本管理規(guī)定由醫(yī)務(wù)部和藥劑科監(jiān)督執(zhí)行。臨床用血管理制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。（一）血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。（四）輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或主管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，上班時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血