【文章內(nèi)容簡介】 及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。六、相關(guān)要求 ，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人員責任。，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。九、術(shù)前討論制度1. 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 ，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 ：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。十、 死亡病例討論制度，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會。特殊情況下應(yīng)及時討論，尸檢病例，待病理報告后可結(jié)合臨床病理組織討論。，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因。與會者認真分析討論，重點在于討論診療工作存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納小結(jié)。，可請醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會討論鑒定。《病例討論記錄本》上。病程記錄中內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見，主持人小結(jié)意見。討論意見內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過、死亡原因和經(jīng)驗總結(jié)。十一、查對制度一、臨床科室、處方或進行治療時，應(yīng)當查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室，在手術(shù)前的各項準備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)。 “腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士與病房醫(yī)師、護士應(yīng)當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽名確認。、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。詳見《手術(shù)安全核查制度》，核對無誤后方可進行下一步操作。，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑，在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責核對實施。、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理的第一責任人、護理部、質(zhì)控科應(yīng)當根據(jù)各自的職責，認真履行對手術(shù)安全與核查制度實施情況的監(jiān)管與督查，提出與落實持續(xù)改進的措施。10.《手術(shù)安全核查表》完成后歸入病案中保存三、藥房，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、輸血科，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。：血站的名稱及其許可證號；獻血者的姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼）；儲存條件。五、檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。，查對目的、結(jié)果。，查對科別、病房。六、病理科，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。，查對科室。七、醫(yī)學(xué)影像科，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。，查對科別、病房。八、康復(fù)科，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。，查對極性、電流量、次數(shù)。，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、消毒供應(yīng)中心，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等），查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。、病房。十一、其他科室應(yīng)當根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。十二、建立使用“腕帶”作為識別標示制度“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術(shù)患者進手術(shù)室前都應(yīng)佩帶“腕帶”作為標識。2.“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)2人核對。 十二、病歷書寫與管理制度一、醫(yī)師應(yīng)當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫的基本要求：?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。，均應(yīng)當填寫日期，急診病歷應(yīng)當加填時間。，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。、診斷和處理意見并簽字。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。四、住院病歷書寫的基本要求：，內(nèi)容包括姓名、性