【文章內容簡介】 安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十一、為確保及時有效查對，《手術安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫。十二、手術分級管理制度 總則①為了確保手術安全和手術質量，加強各級醫(yī)師的手術管理，根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結合我院工作實際，特制訂我院手術分級管理制度。②各科室要組織全科人員認真進行討論，根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。③科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。⑤若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。手術分類根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：①四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。②三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。③二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。④一類手術：手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。注：微創(chuàng)或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。各級醫(yī)師手術范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成四、三、二、一各類手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”參與二、一類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類” 參與二類手術，做助手；可完成丙、丁類手術、⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術分類”參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術?？紤]到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。手術審批權限手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(1)正常手術①四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。②三類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 ④一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。(2)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種原因導致毀容或致殘的。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內需再次手術的。⑥高風險手術。⑦外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。十三、新技術和新項目準入制度（一）為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。（二）凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。（三） 新醫(yī)療技術分為以下三類探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。限制使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。（四）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。（五）醫(yī)院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。（六）新技術包括下列具體項目使用新試劑的診斷項目；使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；生物基因診斷和治療項目；使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；組織、器官移植技術項目；其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。（七）嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向學術委員會申請，在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由學術委員會組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。申請開展一般診療技術必須提交以下有關材料：①項目申請書；②可行性研究報告；③國內外相關技術資料集檢索報告；④具體設施方案；⑤醫(yī)務人員專項技術培訓合格證明；⑥涉及醫(yī)療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：①醫(yī)療機構基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術人員、設備和技術條件等) 以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件；②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況；③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術項目的可行性報告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報：①受理申報后由學術委員會進行形式審查；②首先由學術委員會依據相關技術規(guī)范和準入標準進行初步技術評估；③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫(yī)務科組織學術委員會專家評審，并出具技術評估報告；④由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。（八）醫(yī)院學術委員會職責:醫(yī)院學術委員會負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制度定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施。按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。學術委員會組織科室醫(yī)療新技術管理小組和醫(yī)院經改科等職能部門，參照省內或國內同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。醫(yī)院學術委員會負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。（九）各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報學術委員會,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促醫(yī)療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術順利開展。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。（十） 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。（十一）申報醫(yī)療新技術成果獎：申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申報表，上報學術委員會參加醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內外及省內應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。學術委員會每年底對已經開展并取得成果的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。學術委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術，組織醫(yī)院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術作出相應結論。（十二）違反本辦法規(guī)定，未經準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術項目，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。（十三）違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。（十五）國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度臨床檢驗（查）“危急值”，是以正常值做為標靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據,是指檢驗（查）結果與正常參考范圍偏離較大，當這種試驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。此時如果臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴重后果的出現(xiàn)。因此把這種有可能危及患者安全或生命的臨床檢驗數(shù)值稱為“危急值”。鑒于臨床檢驗（查）“危急值”對于患者生命安全的重要意義，特制定本制度。一、臨床檢驗科室處置流程㈠醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先