【正文】 十三、信息科有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。 九、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的軟盤、光盤、Ｕ 盤等其他存貯介質(zhì)，必須經(jīng) 過信息科負(fù)責(zé)人同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質(zhì)絕對(duì)禁止上網(wǎng)使用，對(duì)造成“病毒”蔓延的有關(guān)人員，將進(jìn)行相應(yīng)處罰。 五、信息科要主動(dòng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。 信息安全管理制度 一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部分。 五、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過 1600 毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào) 醫(yī)政科 批準(zhǔn)，方可備血。 臨床用血審批制度 一、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行 審批制度 。 免疫功能低下合并感染。 三級(jí)： 已取得普通處方權(quán)及抗菌藥物處方權(quán)的 副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可使用特殊使用類抗菌藥物 、 限制使用類抗菌藥物 和非 限制使用類抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指 征 ，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。 限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者 價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。 一、 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。 四、 出院病歷一般應(yīng)在 5 個(gè)工作日 內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 新入院患者， 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? 四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。 21 （二）超聲科 急診 外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、胰臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者； 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； 可疑急性壞死性胰腺炎； 可疑急性胃腸穿孔； 急性心包填塞； 心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔； 可疑升主動(dòng)脈瘤破裂及夾層動(dòng)脈瘤； 急性動(dòng)脈栓塞； 睪丸扭轉(zhuǎn)； 大量尿儲(chǔ)留； 1腹股溝嵌頓疝； 1可疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血； 1胎兒宮內(nèi)窘迫； 1胎盤早剝； 1妊娠期脂肪肝； 1妊娠期心衰。誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的原則。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即將“危急值”結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至臨床科室 并電話通知 病區(qū)醫(yī)護(hù) 人員，同時(shí)保存所有有關(guān)“危急值”的資料。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé) 及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。 三、醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會(huì) 、倫理委員會(huì) 專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時(shí)，其手術(shù)級(jí)別相應(yīng)提升一級(jí)。 四 、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)管理規(guī)定 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。 （ 7）涉及到 3 個(gè)或 3 個(gè)以上科室參加的手術(shù)。 （ 3） 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)，須科室進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字同意后， 報(bào) 醫(yī)政 科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批 。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 資格準(zhǔn)入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。 高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上）：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù) 。 一、手術(shù)分級(jí) 根據(jù) 其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 八、住院患者《手術(shù) 安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù) 室 負(fù)責(zé)保存一年。 患者離開手術(shù) 室 前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 四、手術(shù)安全核查 由手術(shù)醫(yī)師或 麻醉 醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng) 填 寫《手術(shù)安全核查表》 。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 15 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 八、針灸理療科 （一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 14 三、調(diào)劑室 （一）配方時(shí)，查對(duì)藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。 二、手術(shù) 室 （一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 （六）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （二）進(jìn)行臨床診療操作前，查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。 三、由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 死亡病例討論制度 一、住院患者（包括住院不足 24小時(shí)）死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后 1周內(nèi)組織討論；特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在患者臨床死亡后 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例可待病理報(bào)告發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn) 行討論。 五 、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載 于科內(nèi)的《術(shù)前討論記錄本》中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。 二、 其他討論病例選擇： 三級(jí)和四級(jí)手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，需有手術(shù)醫(yī)師參加； 一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)； 為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)； 患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)； 12 屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)； 須外請(qǐng)專家的手術(shù)，以及 有教 學(xué)、科研意義的手術(shù)； 部分特殊患者，因 工作 需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。 六 、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會(huì)診請(qǐng)求的科室 人員 （如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室）和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。 在搶救過程中要做到邊搶救邊 記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 三、 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病危情況，及時(shí)與患者的家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)。 五、 討論后的診療計(jì)劃由科主任、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。由科主任 決定討論范圍和時(shí)間， 可由科主任主持科內(nèi)討論 ， 也可 由醫(yī)政 科 組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求 邀請(qǐng) 院外專家參加。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。 如遇疑難病例，及時(shí)請(qǐng)示科主任。 六、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 三、 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 值班和 交接班制度 一、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員 。 5 分：需極大幫助。 10 分：需部分幫助。 、如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。 0 分：完全失控。 10 分：可獨(dú)立完成 5 分：需部分幫助。 、修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 自理能力等級(jí) 等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn) 需要照護(hù)程度 重度依賴 總分≤ 40 分 全部需要他人照護(hù) 中度依賴 總分 4160 分 大部分需要他人照護(hù) 輕度依賴 總分 6199 分 少部分需要他人照護(hù) 無(wú)需依賴 總分 100 分 無(wú)需他人照護(hù) 序號(hào) 項(xiàng)目 完全 獨(dú)立 需部分 幫助 需極大 幫助 完全 依賴 1 進(jìn)食 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 — — 3 修飾 5 0 — — 4 穿衣 10 5 0 — 5 控制大便 10 5 0 — 6 控制小便 10 5 0 — 7 如廁 10 5 0 — 8 床椅轉(zhuǎn)移 15 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 10 上下樓梯 10 5 0 Barthel 指數(shù)總分： _______分 注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√” 8 5 分：需部分幫助。 （二）分級(jí) 7 對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯 10 項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。 護(hù)理要點(diǎn)： a、每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； d、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 護(hù)理要點(diǎn)： a、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病 情變化； b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 一、 分級(jí)方法 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)； 根據(jù)患者 Barthel 指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)； 依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)；臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。 為保障醫(yī)療安全，手術(shù)科室 外出