【正文】 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生 地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 。 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 三、 輸血“三查八對(duì)”： 主要指為患者輸血時(shí)需掌握的步驟。 一、 藥師“四查十對(duì)”： 根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”： 查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 (2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、 姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 (5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左右）。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要 注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì) ：擺藥后查。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能的意外情況并制訂詳細(xì)的防范措施。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進(jìn)行討論；必要時(shí)請(qǐng)麻醉師及護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）牙外傷結(jié) 扎頜間固定術(shù)；（ 2）舌部外傷縫合術(shù)；（ 3）牙槽突整形術(shù)；（ 4）口外膿腫切 開 術(shù)；（ 5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（ 6）上下頜骨簡(jiǎn)單骨折的固定；（ 7）牙齒拔除術(shù)；（ 8）殘根斷根拔除術(shù)。 一級(jí)手術(shù)： （ 1）咽鼓管通氣術(shù)； （ 2）上頜竇穿刺術(shù)；（ 3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（ 4）扁桃體膿腫的處理。 二級(jí)手術(shù)： 除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（ 2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（ 3）簡(jiǎn)單眼外傷（縫合及異物取出）。 三級(jí)手術(shù)： （ 1）除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；（ 2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術(shù)；（ 3）外陰廣泛切除術(shù)；（ 4）簡(jiǎn)單陰道、尿道修補(bǔ)術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（ 5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（ 6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（ 7）闊韌帶手術(shù)；（ 8） III 度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)； 二級(jí)手術(shù)： （ 1）除甲類以外的附件手術(shù)；（ 2）除甲類以外的外陰手術(shù)；（ 3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（ 4）宮外孕手術(shù)；（ 5） II 度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)。 ３． 神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。 ４． 泌尿外科 （ 1）單純尿道手術(shù)；（ 2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 ５． 骨傷科 （ 1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（ 2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（ 3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（ 4） 先天性髖脫位術(shù)；（ 5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（ 6）骨腫瘤切除術(shù)；（ 7）骨疣切除術(shù)；（ 8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（ 9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（ 10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（ 11）開放性骨折擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（ 12）皮管成形術(shù)休整。 三級(jí)手術(shù)： １． 普通外科 1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（ 2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（ 3）肝脾損傷的處理；（ 4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（ 5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（ 6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（ 7）乳癌根治術(shù)；（ 8） 門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（ 9）各段腸癌根治術(shù)；（ 10）腹部損傷剖腹探查術(shù)?！?、 法三 矯治術(shù)：（ 2）伴肺動(dòng)脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù)；（ 3）主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈瘤血管再造術(shù)；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)； (5)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)；（ 6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（ 7）主動(dòng)脈瘤切除術(shù)；（ 8）縱膈瘤切除術(shù)；（ 9）新開展的各種手術(shù)；（ 10）診斷不明確的探查術(shù)。 對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 ６． 已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 ２． 被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn) 需施行的手術(shù)超出自己的 手術(shù) 權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 急診手術(shù) 擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 （九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下， 可主持一級(jí)手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者 。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。申請(qǐng)會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。對(duì)于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在 10 分鐘內(nèi) 到位 。 八 、 會(huì)診制度 對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差 錯(cuò)事故。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 七 、 危重病人搶救制度 １． 臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。 ３． 死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 ，具體討論意見，主持人總結(jié)意見，記錄著簽名，主持人審閱簽名。 ２． 在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。 4． 做好一般護(hù)理記錄。 （二）護(hù)理要求： 1． 每日兩次巡視病人，觀察病情。 按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征 2． 按護(hù) 理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。 4． 按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 、血壓。 4． 制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 特級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 1． 病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人； 2． 各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人； 3． 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到 100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)生辦公室或示教室。 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，科主任主持召開全科會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。 分級(jí)溝通 要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。 四、溝通方式與方法 患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、特殊