【正文】 醫(yī)院與科室能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí) 際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，每年至少有 2 個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析并制定具體實(shí)施方案。 醫(yī)院要積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的機(jī)制。 上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。 上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。 7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告的事項(xiàng)如下： 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的。 、漏報(bào)、謊報(bào)。 。輸血過程中應(yīng)先慢后快， 再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1 1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水 維持靜脈通路； 1 2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 1輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 1配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科 (血庫 )取血。 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型 (正、反定型 )，并常規(guī)檢查患者的 RH(D)血 型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。 急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 (補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單 )。無家屬簽字的無自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng) 報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，非特殊情況電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。 十五、 臨床輸血管理制度 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。 2 本院新開展的重大手術(shù)。 1 I、 II 類手術(shù)由主治醫(yī)師審批 (主治醫(yī)師不在情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批 )。 2 高年資住院醫(yī)師：熟悉掌握 I 類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握 II 類手術(shù)。 2II 類手術(shù)：各種中等手術(shù)。 2 高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上。對(duì)患者實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得患者（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。至少每 3 年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依照實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院手術(shù)管理組織。 十三、 手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度（試行） 省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)等級(jí)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類寫醫(yī)師職稱無關(guān)。 患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。 危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。轉(zhuǎn) 抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。如需更改或撤銷時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。 違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。 2 術(shù)前溝通告知制度 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交 待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。 1死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。 臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 ，填寫《開展新業(yè)務(wù) .新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則 .結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 八、 技術(shù)準(zhǔn)入制度 技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本醫(yī) 院 技術(shù)準(zhǔn)入制度。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng) 臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。 再次入院者 應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。 住院病歷書寫的基本要求 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、工 作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。 對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如 昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識(shí)。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 制片時(shí)，查 對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配 合試驗(yàn)結(jié)果。 藥房 調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科 別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、 數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。 患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共 同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈 通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 手術(shù)安 全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的 工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填 寫表格。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證 安全。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查； 服藥、注射、處置后查。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān) 人員參加。應(yīng)邀醫(yī)師一 般要在 48 小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。 討論目的是分析死亡原因，吸 取診療過程中的經(jīng)驗(yàn) 與教訓(xùn)。