【正文】 5．任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無關(guān)人員。（四）軟件及信息安全1．計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。3．未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。(三)網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊、移動(dòng)終端等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。6. 未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。2. 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。6. 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息處技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。5. 醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。當(dāng)班人員根據(jù)需要向市中心血站預(yù)約血液。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。下列情況可越級(jí)應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物：1）．感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時(shí)到場(chǎng)處方藥物； □2）．已有客觀證據(jù)表明病原菌只對(duì)該限制使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。門急診病人由中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量?jī)H限于1天用量。10．醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、藥學(xué)部定期或不定期對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行檢查。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，使用時(shí)間限定在 24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)，填寫特殊使用級(jí)、限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用申請(qǐng)表（見附件附件3）?？咕幬镒⑸鋭ǔ齼嚎疲┎坏迷陂T診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意，或多學(xué)科疑難病例討論意見，方可使用特殊使用級(jí)抗菌藥物；住院病人由具有正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑；無正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。4．各級(jí)抗菌藥物的處方權(quán)對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱的要求：（1）非限制使用級(jí)抗菌藥物：各級(jí)醫(yī)師均具有處方權(quán)，需按各種藥物適應(yīng)證合理用藥?？咕幬锕?yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。12. 各醫(yī)護(hù)人員在使用電子病歷過程中，若發(fā)現(xiàn)有存在缺陷或認(rèn)為需改進(jìn)的，要及時(shí)向信息處、質(zhì)控處反饋，使電子病歷逐步完善。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核修訂簽字，下級(jí)醫(yī)師書寫的上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師審核修訂簽字。5. 電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。3. 電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。復(fù)印運(yùn)行病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。6．患者出院時(shí)科室經(jīng)治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在病案首頁簽名。病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。（2）平診患者入科后，醫(yī)師應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史和處理醫(yī)囑。（3）在上級(jí)醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的實(shí)習(xí)學(xué)生或進(jìn)修生。2．貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》標(biāo)準(zhǔn)，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。十五、病歷（電子病歷）管理制度 （一）病歷管理制度 1．建立院科二級(jí)病歷質(zhì)量管理體系并定期開展工作。6．消化道穿孔。2．頸、胸段脊柱爆裂骨折、脫位。4．臨床醫(yī)師接到各醫(yī)技科室危急值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，嚴(yán)密觀察，如有必要應(yīng)重新（留取標(biāo)本）復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取相應(yīng)措施，及時(shí)記錄，適時(shí)復(fù)查。2．醫(yī)技各科建立危急值檢查項(xiàng)目表、制定危急界限值。（7）醫(yī)務(wù)處根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，審核新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)終止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。（3）由主持人負(fù)責(zé)做好保障患者安全的相關(guān)措施和制定風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。（10）擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的人員有相關(guān)的操作經(jīng)驗(yàn)，特殊技術(shù)需有上崗證或資格證書。（8）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。（4）課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（4）市級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。國(guó)內(nèi)首創(chuàng)、首次從國(guó)外引進(jìn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)倫理、道德產(chǎn)生重大影響的技術(shù)如變性手術(shù)、斷骨增高、關(guān)節(jié)置換、人體器官移植技術(shù)、非血緣造血干細(xì)胞采集和移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)等，稱為重大技術(shù)。（3）手術(shù)醫(yī)師級(jí)別提高后，需擴(kuò)大手術(shù)范圍的應(yīng)重新申請(qǐng)。（2）確定申請(qǐng)人手術(shù)范圍。3．醫(yī)院組織或授權(quán)科室定期（每年）對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行評(píng)估，書面提出調(diào)整手術(shù)權(quán)限建議，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)后實(shí)行。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提供的材料。對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。E．非計(jì)劃性二次手術(shù)。②特殊手術(shù)：A．被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺(tái)同胞的。C．二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。多學(xué)科研項(xiàng)目手術(shù)。③低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。B．從事某職稱工作的起始時(shí)間以醫(yī)院聘任該任職資格的時(shí)間為準(zhǔn)。B．主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師３年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)２年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師３年以上，或臨床博士生畢業(yè)２年以上者。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單、手術(shù)技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種普通手術(shù)。1．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)與各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（1）手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)劃分為四類。5．科研性項(xiàng)目手術(shù)必須取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者或家屬同意。3．各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照《醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范暫行》所規(guī)定的本專業(yè)相應(yīng)級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍開展手術(shù)。 10．醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。6．手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！?．手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診斷、檢查部位、檢查目的、檢查結(jié)果并簽名。(2)發(fā)器械包時(shí)，核對(duì)品名、消毒日期、有效期、外觀。(2)低、中頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。7．放射科：(1)檢查時(shí)，核對(duì)科別、姓名、年齡、住院號(hào)、片號(hào)、檢查部位、檢查目的等。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、姓名、住院號(hào)、床號(hào)等。5．檢驗(yàn)科：(1)采取標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)項(xiàng)目。3．藥房：(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2．手術(shù)室：(1)手術(shù)患者一律實(shí)行手術(shù)安全核查制度，未經(jīng)術(shù)前確認(rèn)不得實(shí)施任何麻醉和手術(shù)操作。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見。參加人員要簽名并注明職稱與專業(yè)。6．對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜者，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參與二次談話。3．討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施和替代方案，麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等。搶救工作結(jié)束后，及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理，做好各項(xiàng)登記。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 七、急危重患者搶救制度1．對(duì)急危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3．診斷未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴(yán)重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等病例需組織全院疑難病例討論，由所在科室提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處，科主任或醫(yī)務(wù)處主持。6．每天晨會(huì)交接班由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，時(shí)間為8點(diǎn)，特殊科室時(shí)間自定。3．各病區(qū)設(shè)交接班記錄本，將危重、Ⅰ級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況進(jìn)行床頭或書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。各科低年資醫(yī)師在參加值班前，需向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后方可上崗。6．各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。 2．各科室根據(jù)實(shí)際工作需要，安排一線、二線或三線班。⑧滿足患者排泄、進(jìn)水的需求。④指、趾甲、須發(fā)：潔凈。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）護(hù)理要求：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。⑥實(shí)施床旁交接班。②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4. 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級(jí)別護(hù)理牌，并以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（2） 評(píng)估時(shí)機(jī)：入院、病情變化時(shí)、手術(shù)后、出院前。C．主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)果，簽署知情同意書后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。C．會(huì)診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。②會(huì)診前準(zhǔn)備：A．向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字。B．少見罕見的疑難疾病。⑥會(huì)診：A．會(huì)診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄。B．急會(huì)診：自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。B．患者合并他科疾病，有加劇趨勢(shì)，需緊急治療。C．會(huì)診可分急會(huì)診和普通會(huì)診，一般情況下施行普通會(huì)診。②綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、?？企w檢、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：病情較輕的患者可留急診用藥觀察；病情較重或診斷不明確的患者，建議入院進(jìn)一步檢查治療；病情危重的患者，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)與首診醫(yī)師共同實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。（2）首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作：①根據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確并及時(shí)記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等。③對(duì)急危重患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。②前往會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)為主治及以上職稱醫(yī)師，會(huì)診前做好本科工作交待。B. 患者一般狀態(tài)差，應(yīng)先聯(lián)系好會(huì)診醫(yī)師，由導(dǎo)診員護(hù)送。（2）會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的。具備條件的科室積極開展外語查房、教學(xué)工作等。6．查房?jī)?nèi)容：(1)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、診斷不明、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動(dòng)了解患者病情變化及需求。主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。2．（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。如患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)與接受科室當(dāng)面交接患者后方可離開。4．病情涉及到兩個(gè)科