【正文】 十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（初稿）一、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。（一）門診首診負(fù)責(zé)制度1．門診患者經(jīng)分診到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。2．如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診。3．首診醫(yī)師邀請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會(huì)診，做好病歷記錄，協(xié)助首診醫(yī)師進(jìn)行診治。4．病情涉及到兩個(gè)科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭(zhēng)議則由雙方的上級(jí)醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。（二）急診首診負(fù)責(zé)制度1．患者經(jīng)分診到相關(guān)診室就診（危重患者按綠色通道制度執(zhí)行)，各科不得以任何理由推諉患者（尤其在對(duì)分診有疑義時(shí)）。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者的基本情況，對(duì)于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)等）。2．首診醫(yī)師檢查患者后，判斷確實(shí)為他科疾患，應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對(duì)于危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，同時(shí)提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或診治。如患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)與接受科室當(dāng)面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3．凡遇到不能明確的診斷或治療上有困難的患者，首診醫(yī)師首先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者，提出處理意見，并及時(shí)記錄病歷，必要時(shí)牽頭邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。4．如不同科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，應(yīng)分別請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。如仍不一致時(shí)，正常工作時(shí)間由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)，必要時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)。5．凡涉及多科室的危重患者，相關(guān)科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得擅自離開，各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。6．確需轉(zhuǎn)院者，必須經(jīng)科主任同意后方可轉(zhuǎn)院。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前必須履行知情同意簽字手續(xù)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1．建立三級(jí)醫(yī)師查房體系，實(shí)行（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2．（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師查房每周至少1次；副主任醫(yī)師查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次；住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3．對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。4．對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)查看患者，急癥病人需立即處置。主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5．查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6．查房?jī)?nèi)容：(1)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、診斷不明、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動(dòng)了解患者病情變化及需求。(2)主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(3)（副）主任醫(yī)師查房，重點(diǎn)解決疑難病例；聽取主管醫(yī)師的匯報(bào)，審查新入院、危重患者的診斷、診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷。具備條件的科室積極開展外語查房、教學(xué)工作等。三、會(huì)診制度1．門診會(huì)診：（1）首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請(qǐng)他科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診：①首診為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請(qǐng)本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會(huì)診，考慮有非本?？萍膊?，請(qǐng)其他科會(huì)診。②首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮患者有非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請(qǐng)他科主治及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。③首診為住院或主治醫(yī)師時(shí)，考慮本科疑難或復(fù)雜疾病，需請(qǐng)本科高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診。（2）會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的。②做必要的輔助檢查。③向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的目的和程序，取得理解與配合。④患者的流轉(zhuǎn)：A. 患者一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診。B. 患者一般狀態(tài)差，應(yīng)先聯(lián)系好會(huì)診醫(yī)師，由導(dǎo)診員護(hù)送。C. 患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，做好交接手續(xù)。D. 患者為急危重患者，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，提請(qǐng)必要的輔助檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。②前往會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)為主治及以上職稱醫(yī)師，會(huì)診前做好本科工作交待。③到他科會(huì)診，患者病情較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)先收治入院，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。（4）門診多科會(huì)診：①首診科室報(bào)告門診部，門診部主任到場(chǎng)，或委派專人到場(chǎng)，組織會(huì)診。②門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋，取得理解與配合。③對(duì)急危重患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。2．急診科會(huì)診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診：①經(jīng)過詢問病史、查體、輔助檢查初步排除本?？萍膊?。②患者合并其他?？魄闆r，需要綜合治療。③患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。（2）首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作：①根據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確并及時(shí)記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等。②為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)，并視病情進(jìn)行必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。③向患者或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。（3）會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)做好以下工作：①到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病區(qū)當(dāng)班的，應(yīng)在接到電話后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。②綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、?？企w檢、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：病情較輕的患者可留急診用藥觀察；病情較重或診斷不明確的患者，建議入院進(jìn)一步檢查治療；病情危重的患者，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)與首診醫(yī)師共同實(shí)施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復(fù)蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決問題：不能明確診斷；會(huì)診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。3．病房會(huì)診：（1）科間會(huì)診：①會(huì)診的提出：A．涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會(huì)診。B．主管醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任同意后填寫會(huì)診單，會(huì)診單內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析。C．會(huì)診可分急會(huì)診和普通會(huì)診，一般情況下施行普通會(huì)診。普通會(huì)診的含義是：其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。如需指定醫(yī)師會(huì)診，發(fā)會(huì)診單前應(yīng)該先聯(lián)系會(huì)診醫(yī)師。②急會(huì)診（病區(qū)）的條件：A．患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾病。B．患者合并他科疾病，有加劇趨勢(shì)，需緊急治療。C．危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。③會(huì)診前準(zhǔn)備：主管醫(yī)師及時(shí)記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中，與患者或家屬溝通，取得理解與配合。④會(huì)診到達(dá)時(shí)限：A．普通會(huì)診：48小時(shí)內(nèi)完成。B．急會(huì)診：自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。⑤對(duì)會(huì)診醫(yī)師的要求：A．必須為本院的主治及以上職稱醫(yī)師。B．如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)本專業(yè)的上級(jí)醫(yī)師前來會(huì)診，解決問題。C．病區(qū)急會(huì)診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會(huì)診，會(huì)診后必須向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示再實(shí)施診療方案。⑥會(huì)診：A．會(huì)診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄。B．邀請(qǐng)會(huì)診病區(qū)的醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診，做必要的病史補(bǔ)充。⑦會(huì)診后：主管醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。（2）院際會(huì)診：①會(huì)診提出：A．疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例。B．少見罕見的疑難疾病。C．需手術(shù)指導(dǎo)的病人、或家屬提出需外請(qǐng)專家手術(shù)的病人。D．醫(yī)療組填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處。E．醫(yī)務(wù)處與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門電話聯(lián)系，請(qǐng)求落實(shí)，并告知時(shí)間與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介患者病史等情況，陳述會(huì)診目的。②會(huì)診前準(zhǔn)備：A．向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字。B．主管醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像等資料收集齊全。③會(huì)診：A．醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)或委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員。B．提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持，主管醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病史，提出需解決的問題，醫(yī)療組長(zhǎng)做病情補(bǔ)充。C．會(huì)診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。D．醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)總結(jié)。④會(huì)診后：A．主管醫(yī)師將會(huì)診意見詳細(xì)記錄于病歷中。B．執(zhí)行會(huì)診意見。C．主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)果，簽署知情同意書后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。四、分級(jí)護(hù)理制度1．分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評(píng)定并確定實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2. 根據(jù)患者 Barthel 指數(shù)總分確定自理能力的等級(jí)，Barthel指數(shù)評(píng)估細(xì)則如下：（1）評(píng)估內(nèi)容：共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。（2） 評(píng)估時(shí)機(jī)：入院、病情變化時(shí)、手術(shù)后、出院前。（3） 評(píng)估方法：直接觀察或訪談。（4） 評(píng)定結(jié)果： 重度依賴：總分≤40分，全部需要他人照護(hù)； 中度依賴：總分41～60分，大部分需他人照護(hù)； 輕度依賴：總分61～99分，少部分需他人照護(hù)；無需依賴：總分100分，無需他人照護(hù)。3. 護(hù)士根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)班完成并記錄護(hù)理單中，匯報(bào)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力開立護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑。4. 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級(jí)別護(hù)理牌，并以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5. 護(hù)士長(zhǎng)定期檢查護(hù)士對(duì)住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。6．特級(jí)護(hù)理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為特級(jí)護(hù)理：①維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；②病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；③各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（2）護(hù)理要求：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。⑤保持患者的舒適和功能體位。⑥實(shí)施床旁交接班。7．一級(jí)護(hù)理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為一級(jí)護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；③手