【正文】 別、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，有效期；交代用法及注意事項。(4)術前、縫合皮膚前與縫合后清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄簽名。(2)接收患者時，根據(jù)病歷及患者識別帶查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥（藥物試驗結果）。(5)輸血時要嚴格進行“三查八對”：查血液的有效期、血液的質量、輸血裝置是否完好；對床號、住院號、受血者和供血者姓名、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。十、 查對制度1．臨床科室：(1)處理醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。主持人對討論意見進行總結。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。3．討論內容包括：討論日期、入院診斷、診療過程、死亡原因、死亡診斷、搶救經過和經驗教訓。2．死亡病例由副高以上醫(yī)師或科室主任主持，科室醫(yī)護人員參加，也可邀請相關科室醫(yī)師參加，特殊情況請醫(yī)務處派人參加。、復雜、重大手術需經醫(yī)務處或分管院長審批備案后方能實施。5．對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天上報醫(yī)務處，邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前評估。4．術前討論需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名、參加討論者簽名。2．術前討論由副高以上醫(yī)師或科主任主持，科內醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長或責任護士必須參加。5．總結搶救中經驗和教訓，以利改進工作。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。2．主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。記錄內容包括：討論日期、主持人、參加人員及其專業(yè)技術職稱、病情報告及討論目的、參加人員具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結意見記錄于病程錄中。4．主管醫(yī)師須事先將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。2．科內疑難病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師主持，召集科內醫(yī)師、護士長或責任護士參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。7．檢驗、放射、藥房等科室值班人員遇重要情況亦應進行書面交接班。5．門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉科、麻醉科護送術后患者時，應由醫(yī)護人員護送至病區(qū)，并進行床頭交班。值班人員離崗前，必須向當班醫(yī)師進行交接班。交班醫(yī)師應將患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（二）交接班制度1．各班醫(yī)師應按時交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。8．50歲以上女性、55歲以上男性原則上不安排值班。因工作暫時離崗，除標明去向外，還需告知聯(lián)絡方法及號碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作的要追究責任，承擔后果。5．值班醫(yī)師負責科室醫(yī)療工作和患者臨時性情況處理，對急診入院患者及時檢查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題時應請示上級醫(yī)師處理。3．一線班醫(yī)師原則上實行24小時負責制，二線、三線班確保通訊設施24小時開通，隨叫隨到，及時參加醫(yī)療搶救工作。原則上一線班為住院醫(yī)師，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。⑨根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。⑦滿足患者進食的需求（鼻飼等）。⑤會陰、肛門：清潔、無異味。③口腔清潔，無口臭，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。 ：①床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。9．三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者護理要求：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。8．二級護理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為二級護理：①病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。7．一級護理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；③手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；④自理能力中度或重度依賴的患者。⑤保持患者的舒適和功能體位。③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。（2）護理要求：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。5. 護士長定期檢查護士對住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。3. 護士根據(jù)Barthel指數(shù)評估量表進行評估，當班完成并記錄護理單中，匯報主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力開立護理級別醫(yī)囑。（3） 評估方法：直接觀察或訪談。2. 根據(jù)患者 Barthel 指數(shù)總分確定自理能力的等級，Barthel指數(shù)評估細則如下：（1）評估內容：共10項，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯。四、分級護理制度1．分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進行評定并確定實施不同級別的護理。B．執(zhí)行會診意見。D．醫(yī)務處處長或分管院長總結。B．提請會診的科室主任主持，主管醫(yī)師詳細報告病史，提出需解決的問題，醫(yī)療組長做病情補充。B．主管醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中，影像等資料收集齊全。E．醫(yī)務處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務部門電話聯(lián)系，請求落實，并告知時間與地點，簡介患者病史等情況，陳述會診目的。C．需手術指導的病人、或家屬提出需外請專家手術的病人。（2）院際會診：①會診提出：A．疑難復雜病例經科內會診、院內會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例。B．邀請會診病區(qū)的醫(yī)師應陪同會診，做必要的病史補充。C．病區(qū)急會診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會診，會診后必須向上級醫(yī)師請示再實施診療方案。⑤對會診醫(yī)師的要求：A．必須為本院的主治及以上職稱醫(yī)師。④會診到達時限：A．普通會診：48小時內完成。C．危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。②急會診（病區(qū)）的條件：A．患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病。普通會診的含義是：其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。B．主管醫(yī)師經醫(yī)療組長或科主任同意后填寫會診單，會診單內容應詳實，便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進行正確的分析。（4）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題：不能明確診斷；會診后經過用藥及處置，患者病情未見好轉。（3）會診醫(yī)師接到會診請求后應做好以下工作：①到達時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應立即到場；會診醫(yī)師在病區(qū)當班的，應在接到電話后10分鐘內到場。②為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)，并視病情進行必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復蘇等。③患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學科醫(yī)師共同完成的情形。2．急診科會診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：①經過詢問病史、查體、輔助檢查初步排除本?？萍膊　＂陂T診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋，取得理解與配合。③到他科會診，患者病情較復雜，以本科疾病為主的，應先收治入院，若病情危重，則先實施救治，待適于轉運時，護送到病房。（3）會診醫(yī)師應做好以下工作：①詳細詢問病史，認真體檢，提請必要的輔助檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。C. 患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，做好交接手續(xù)。④患者的流轉：A. 患者一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診。②做必要的輔助檢查。③首診為住院或主治醫(yī)師時，考慮本科疑難或復雜疾病，需請本科高級職稱醫(yī)師會診。三、會診制度1．門診會診：（1）首診醫(yī)師應在以下情形請他科醫(yī)師對患者進行會診：①首診為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會診，考慮有非本?？萍膊?，請其他科會診。(3)（副）主任醫(yī)師查房，重點解決疑難病例；聽取主管醫(yī)師的匯報，審查新入院、危重患者的診斷、診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷。(2)主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。5．查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。4．對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院30分鐘內查看患者，急癥病人需立即處置。主任醫(yī)師查房每周至少1次；副主任醫(yī)師查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次；住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。二、三級醫(yī)師查房制度1．建立三級醫(yī)師查房體系，實行（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。6．確需轉院者，必須經科主任同意后方可轉院。5．凡涉及多科室的危重患者，相關科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得擅自離開，各科室所做的相應檢查和處理應及時記錄。4．如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應分別請本科上級醫(yī)師或科主任會診。上級醫(yī)師應親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關科室會診。在患者未正式轉科前，嚴格執(zhí)行首診負責制。2．首診醫(yī)師檢查患者后，判斷確實為他科疾患，應書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，同時提請有關科室會診或診治。（二）急診首診負責制度1．患者經分診到相關診室就診（危重患者按綠色通道制度執(zhí)行)，各科不得以任何理由推諉患者（尤其在對分診有疑義時）。3．首診醫(yī)師邀請他科會診時，被邀請醫(yī)師應及時會診，做好病歷記錄，協(xié)助首診醫(yī)師進行診治。2．如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查。（一）門診首診負責制度1．門診患者經分診到相關科室就診，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。 十八項醫(yī)療質量安全核心制度（初稿）一、首診負責制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。如經檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應耐心解釋，介紹患者到他科就診。及時請上級醫(yī)師指導，必要時邀請他科會診。4．病情涉及到兩個科室以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負責。護士分診時應了解患者的基本情況，對于危重患者應在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護等）。如患者轉科，應與接受科室當面交接患者后方可離開。3．凡遇到不能明確的診斷或治療上有困難的患者，首診醫(yī)師首先承擔診治責任，及時請示上級醫(yī)師。在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負責。如仍不一致時，正常工作時間由醫(yī)務處協(xié)調或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調，必要時請示分管院長。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調作用。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉院，轉院前必須履行知情同意簽字手續(xù)。2．（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。3．對急危重患者，住院醫(yī)