【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。由麻醉醫(yī)生打鉤并簽名。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。由巡回護士打鉤并簽名。6．手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 7．術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8．住院患者《手術(shù)安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。 9．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。 10．醫(yī)院相關職能部門應加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十二、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范暫行》，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。1．本制度適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和應邀來我院會診的上級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師不能獨立進行手術(shù)，只能擔任助手。2．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級、各級醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)審批權(quán)限按《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范暫行》執(zhí)行。3．各級醫(yī)師必須嚴格按照《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范暫行》所規(guī)定的本專業(yè)相應級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍開展手術(shù)。開展范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局批準后方可執(zhí)行。若遇緊急情況，需開展與其級別不相稱的手術(shù)，必須邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。4．對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；若重新恢復手術(shù)級別，須報市衛(wèi)生局考核后裁定。5．科研性項目手術(shù)必須取得倫理委員會批準并征得患者或家屬同意。(一)、手術(shù)分級管理辦法為進一步規(guī)范我院手術(shù)分級管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范（暫行）》，結(jié)合我院實際情況，特制定本辦法。各科室主任負責本科室的手術(shù)分級管理工作。醫(yī)務處、質(zhì)控處對全院手術(shù)分級管理情況進行全面監(jiān)督、檢查。1．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級與各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)劃分為四類。① 四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風險度大的各種重大手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度、風險度較大的各種大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜、手術(shù)技術(shù)難度不大、風險度中等的各種中等手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低、風險度較小的各種普通手術(shù)。（2）手術(shù)醫(yī)師分級方法和級別確認①手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。A．住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者。B．主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)２年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以上，或臨床博士生畢業(yè)２年以上者。C．副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作２年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師３年以上者。D．主任醫(yī)師。②手術(shù)醫(yī)師級別的確認：A．各級手術(shù)醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。B．從事某職稱工作的起始時間以醫(yī)院聘任該任職資格的時間為準。當符合上一級手術(shù)醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術(shù)醫(yī)師。（3）各級醫(yī)師手術(shù)范圍①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二類手術(shù)。③低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四類手術(shù)。⑤低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四類手術(shù)。⑥高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。多學科研項目手術(shù)。2．手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限①正常手術(shù)：A．四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務處備案。特殊手術(shù)須填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務處，由業(yè)務院長或醫(yī)務處處長審批。B．三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。C．二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。D．一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。E．開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。②特殊手術(shù)：A．被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺同胞的。B．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。C．各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹．存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診斷精神疾病者。E．非計劃性二次手術(shù)。F．多學科聯(lián)合手術(shù)。(患者年齡超過80歲、基礎病較多、病情較嚴重、特殊體質(zhì)等)。H．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定執(zhí)行。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》（一式二份），科主任簽字報醫(yī)務處審核，由業(yè)務院長或醫(yī)務處長審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務處存檔。由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。外請專家手術(shù)的病例，主刀醫(yī)師必須填寫專家，術(shù)前一助查房寫明邀請原因，專家意見等內(nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)記錄、術(shù)后談話可由本院一助簽名。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和行政總值班匯報，不得延誤搶救時機。（2）超范圍手術(shù)的審批①各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展手術(shù)范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核并報主管局批準后方可執(zhí)行。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。②若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術(shù)，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。③超范圍手術(shù)的審批程序，由科室提出申請，醫(yī)務處報請醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術(shù)開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術(shù)的可行性論證報告；人員進修學習情況；是否有上級指導醫(yī)師；其他需要提供的材料。（二）、手術(shù)權(quán)限審批程序1．醫(yī)院對各手術(shù)科室醫(yī)師（包含返聘專家）的手術(shù)權(quán)限實行院科兩級審批制。未經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，任何醫(yī)師都不得以術(shù)者的身份進行手術(shù)操作。2．手術(shù)權(quán)限審批程序：由手術(shù)醫(yī)師本人提出申請，填寫《手術(shù)權(quán)限審批表》（見附件），經(jīng)所在科室主任初審同意并簽署意見后報醫(yī)務處復審，復審通過后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。3．醫(yī)院組織或授權(quán)科室定期（每年）對手術(shù)醫(yī)師能力進行評估，書面提出調(diào)整手術(shù)權(quán)限建議，報醫(yī)務處審核批準后實行。4．手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請人的手術(shù)醫(yī)師分級。按照《規(guī)范》中關于手術(shù)醫(yī)師分級的標準，根據(jù)申請人聘任相應任職資格的時間確定其手術(shù)醫(yī)師級別。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格。（2）確定申請人手術(shù)范圍。在《規(guī)范》規(guī)定的各級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，根據(jù)申請人的實際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超過規(guī)定范圍。5．手術(shù)權(quán)限審批要求（1）申請人必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書和住院醫(yī)師以上任職資格。（2）申請人必須在本院本崗位工作1月以上。（3）手術(shù)醫(yī)師級別提高后，需擴大手術(shù)范圍的應重新申請。（4）上級醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經(jīng)醫(yī)務處審核給予相應級別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個月后經(jīng)所在科室主任考核合格后，填寫《手術(shù)權(quán)審批表》（見附件）后報醫(yī)務處復審，復審通過后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。十三、新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)準入管理制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低患者醫(yī)療風險，對我院首次實施的新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)，尤其是醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術(shù)進行準入管理。1．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。國內(nèi)首創(chuàng)、首次從國外引進、醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱?、道德產(chǎn)生重大影響的技術(shù)如變性手術(shù)、斷骨增高、關節(jié)置換、人體器官移植技術(shù)、非血緣造血干細胞采集和移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、基因擴增檢驗技術(shù)等，稱為重大技術(shù)。2．新技術(shù)、新項目的分級（1）對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。（2）國家級：具有國際先進水平的成果，在國內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新項目。（3）省級：具有國內(nèi)先進水平的成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新項目。（4）市級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新項目。3．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)準入的必備條件（1）開展的新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。（2）學術(shù)思想先進、具有創(chuàng)新性，目標明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，且有一定的研究水平。（3）起點高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設計合理，技術(shù)路線切實可行。（5）技術(shù)或項目的開展，具備人員、時間、設備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項，防止低水平的重復。（7）重大技術(shù)必須是成熟的、被業(yè)界同行認可的，療效、適應癥范圍、技術(shù)路徑得到明確，遠期效果確切的技術(shù)。（8）擬開展的新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。（9）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。（10）擬開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的人員有相關的操作經(jīng)驗，特殊技術(shù)需有上崗證或資格證書。4．新技術(shù)、新項目的準入程序（1）申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的主持人應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床、醫(yī)技、護理人員。（2）填寫《開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)申請表》，科主任簽署意見后報送醫(yī)務處。申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)前需組織科內(nèi)討論，涉及相關科室的要邀請相關科室參加討論。（3）由主持人負責做好保障患者安全的相關措施和制定風險處置預案。（4）醫(yī)務處審核合格后報醫(yī)院學術(shù)管理委員會審批，涉及倫理問題的需經(jīng)倫理委員會審核同意，重大技術(shù)需報上級衛(wèi)生主管部門審批。（5）擬開展的新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)經(jīng)審批后，需要新增加收費項目的由價格管理科負責向市物價部