【文章內(nèi)容簡介】 分2三人以下檢查組及各種臨時(shí)性抽查確實(shí)未發(fā)現(xiàn)任何差錯(cuò)或缺陷；酌情獎(jiǎng)12分2每月或每季度大檢查確實(shí)未發(fā)現(xiàn)任何差錯(cuò)或缺陷獎(jiǎng)24分2堵塞他人重大事故，堵塞他人嚴(yán)重差錯(cuò)獎(jiǎng)5分獎(jiǎng)3分科室質(zhì)控員崗位考核管理辦法醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的保障。為進(jìn)一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)質(zhì)控隊(duì)伍的建設(shè)與管理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際特制定科室質(zhì)控員崗位考核管理辦法。一、科室質(zhì)控員的崗位職責(zé)（一）協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，每天及時(shí)審簽本科室出院病歷，每月組織開展本科室或病區(qū)的自查自糾活動(dòng)，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。（二）接受和開展質(zhì)量教育與培訓(xùn)，質(zhì)控員必須定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。（三）按時(shí)參加全院性的質(zhì)量檢查活動(dòng)，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，并做好質(zhì)量考評(píng)。（四）每月按時(shí)填報(bào)科室或病區(qū)質(zhì)控工作月報(bào)表，認(rèn)真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報(bào)本科室和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)情況。（五）每月參加質(zhì)控員例會(huì)，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會(huì)討論，并提出合理的改進(jìn)意見和建議。二、科室質(zhì)控員的任職、培訓(xùn)及考核（一）質(zhì)控員任職人選必須是本院高年資、中級(jí)職稱以上的醫(yī)、技人員，且由本人申請(qǐng)，科室或病區(qū)推薦，不同專業(yè)的共建病區(qū)可以推薦12名質(zhì)控員；（二）質(zhì)控員任職上崗前須通過崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束都要進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)測(cè)試，所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，再進(jìn)行考試。綜合考評(píng)依據(jù)考試成績占40％，參加培訓(xùn)情況占40％，當(dāng)場(chǎng)測(cè)試成績占20％。綜合考評(píng)成績合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（三）質(zhì)控員任職期限至少為1年，任職時(shí)間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計(jì)算，質(zhì)控員因特殊情況暫時(shí)離開醫(yī)院或不能完成其質(zhì)控員崗位工作時(shí)，由科室或病區(qū)再推薦12名質(zhì)控員助理協(xié)助工作，該助理須經(jīng)質(zhì)控科培訓(xùn)合格后上崗。（四）質(zhì)控員每月享受4元/病歷的超勞崗位補(bǔ)貼，該崗位補(bǔ)貼由質(zhì)控科負(fù)責(zé)考核發(fā)放。（五）從2013年起，凡擬晉升上一級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，持有科室質(zhì)控員任職考評(píng)合格證書的方能聘任。三、科室質(zhì)控員的日常管理（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評(píng)表。（二）每周由質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)。（三）每月由質(zhì)控科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查。（四）每月召開一次質(zhì)控員例會(huì)，收集、整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計(jì)劃和措施。（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。（六）每季度出版一期電子版《醫(yī)護(hù)質(zhì)量信息簡報(bào)》，分析全院醫(yī)療質(zhì)量狀況，報(bào)道科室、質(zhì)控員開展質(zhì)控活動(dòng)情況及醫(yī)院下一步工作計(jì)劃與重點(diǎn)等，幫助全院人員理解并配合質(zhì)控員開展的各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)。（七）每季度進(jìn)行質(zhì)控員崗位管理考核，考核不合格者取消質(zhì)控員資格，年底組織評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控員予以獎(jiǎng)勵(lì)?？剖屹|(zhì)控員崗位管理考核評(píng)分表內(nèi)容分值標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法得分參加培訓(xùn)和例會(huì)考勤情況25分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會(huì)記錄個(gè)人質(zhì)控工作情況40分按要求組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；及時(shí)審簽科室出院病歷；每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄本；按時(shí)填報(bào)科室質(zhì)控工作月報(bào)表；查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門資料，1項(xiàng)工作未達(dá)標(biāo)扣10分科室質(zhì)控效果15分科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分門辦及醫(yī)調(diào)辦每月統(tǒng)計(jì)資料科間質(zhì)控情況10分按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分醫(yī)務(wù)科登記質(zhì)控獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策10分對(duì)全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度相關(guān)職能部門測(cè)評(píng)合計(jì)100分二〇一三年十月十七日科室質(zhì)控員工作指引一、周工作指引：每周及時(shí)質(zhì)控本科室環(huán)節(jié)病歷（架上及出科各10份）及門診病歷，填寫《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控周報(bào)表》（辦公OA質(zhì)控部首頁），就存在問題督促相關(guān)負(fù)責(zé)人整改。手術(shù)科室的質(zhì)控員需監(jiān)督本科室手術(shù)病人的各項(xiàng)知情同意書簽署情況、手術(shù)安全核查表填寫情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)后處理情況等；審簽本科室出院病歷，及當(dāng)日歸檔病歷。監(jiān)督檢查每日科室用藥、處方書寫情況等工作。二、月工作指引：組織開展本科室或病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全的自查自糾活動(dòng)（包括病歷書寫質(zhì)量、臨床路徑、單病種、核心制度落實(shí)、合理用藥情況、處方書寫質(zhì)量、患者安全情況、院感控制情況等），并組織會(huì)議提出改進(jìn)措施，整理匯總本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行分析。能夠運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。認(rèn)真就上述工作書寫科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄。填報(bào)科室或病區(qū)質(zhì)控工作月報(bào)表，匯報(bào)本科室和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)情況，并將質(zhì)控工作月報(bào)表上報(bào)至辦公OA質(zhì)控員工作資料。參加全院性的綜合質(zhì)量檢查及月底病案質(zhì)量抽查，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，并做好質(zhì)量考評(píng)。三、定期指引配合科室其他人員定期修訂本專業(yè)的診療指南或規(guī)范（至少包含本科室前10位病種）。組織科室醫(yī)師的質(zhì)量與安全培訓(xùn)（制定培訓(xùn)計(jì)劃、課件、執(zhí)行考核、應(yīng)急演練等）。定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則（2014年修訂版）為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。我院上報(bào)的臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案已獲廣東省衛(wèi)生廳審批通過，并取得珠海市衛(wèi)生局臨床路徑管理委員會(huì)的認(rèn)可，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委文件精神，到2015年底需完成60個(gè)病種，涉及專業(yè)廣泛，工作任務(wù)繁重。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，參照衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》制定我院臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則如下：一、組織架構(gòu)及管理職責(zé)（一）臨床路徑管理委員會(huì)：由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。主 任：謝建軍副主任：劉志龍秘書長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、李翠萍、招艷、王曦、付旻、周吉文、賀獻(xiàn)芝、周波、王衛(wèi)、段素靜、彭蔚芳、潘惠妮、熊大芾、胡惠民、王清、汪永強(qiáng)、曾志宇、李惠玲、張平、杜振亞、紀(jì)青、趙紅、吳小暉、唐喜軍、曹志星。管理委員會(huì)職責(zé)：制訂本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。組長：劉志龍副組長：陳松成 員：王岳屏、姚晉林、高金姣、招艷、唐喜軍、曹志星、吳小暉、王曦、付旻、李翠萍指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）臨床路徑實(shí)施小組：由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組成員一覽表科室組 長個(gè)案管理員成 員心內(nèi)科 賀獻(xiàn)芝劉 辰高 琪、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士呼吸內(nèi)科周 波吳懷敏楊 蓉、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士消化內(nèi)科劉志忠杜亞平謝 艷、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士內(nèi)分泌科段素靜譚 薇嚴(yán)悅顏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士神經(jīng)內(nèi)科周 武吳保興余 群、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士腫瘤血液科王 衛(wèi)李 聰賀小波、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士腎臟內(nèi)科彭蔚芳張俊濤嚴(yán)悅顏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士兒內(nèi)科潘惠妮梁志偉涂江美、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士新生兒科李 慎蔣 勱官小妹、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士普外科邱志澤唐 釗黃細(xì)平、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士骨一科胡惠民關(guān)俊杰蔡建麗、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士骨二科王 清李世沐張英姿、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士神經(jīng)外科汪永強(qiáng)何 川梁 潔、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士泌尿外科曾志宇曲仕浩劉曉妮、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士心胸外科吳小勤張連軍林翩翩、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士乳腺?？屏? 紅閻德杰賀小波、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士肛腸科李忠海王 榮劉曉妮、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士產(chǎn)科張德久莊海顏劉慧卿、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士婦科祝育德文印煒王 莉、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士口腔科李惠玲孫先閣梁 潔、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士耳鼻喉科張 平梁?；蹢钪竞?、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士眼科杜振亞陳 冰楊志宏、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士皮膚科紀(jì) 青溫 娟林翩翩、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士急診科藍(lán)穗新湯天軍林喜愛、各組經(jīng)治醫(yī)生及護(hù)士實(shí)施小組職責(zé)：建立有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和總結(jié)；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)本科室醫(yī)療實(shí)際情況，制定相關(guān)病種臨床路徑文本。根據(jù)臨床路徑管理工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整，提供臨床路徑管理所需工作條件和必備設(shè)施。組織全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，弄懂臨床路徑管理工作意義，積極配合工作。結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，進(jìn)行臨床路徑文本的修訂；參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析。個(gè)案管理員職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草、系統(tǒng)維護(hù)工作；對(duì)適合使用臨床路徑的患者嚴(yán)格按照臨床路徑管理，并做好記錄。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施的建議，并書面上報(bào)實(shí)施小組和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。二、臨床路徑的開發(fā)與制訂選擇病種：各科室按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（1）常見病、多發(fā)??；（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；（3）結(jié)合我院實(shí)際，按照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑病種參考文本執(zhí)行。診療項(xiàng)目：臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目：醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。臨床路徑文本的制定：根據(jù)本院實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑文本執(zhí)行。臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。①醫(yī)師版臨床路徑表：是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。參照衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑執(zhí)行。②患者版臨床路徑告知單：是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各科室參照衛(wèi)生部制定的臨床路徑醫(yī)師版制訂該病種患者版臨床路徑告知單（交醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)備案）。在患者進(jìn)入臨床路徑前下發(fā)告知單，并與患者進(jìn)行良好的溝通。三、臨床路徑的實(shí)施實(shí)施條件：實(shí)施臨床路徑的科室當(dāng)具備以下條件：（1）以病人為中心的服務(wù)準(zhǔn)則；（2）臨床路徑文本的診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和警告值管理制度能力評(píng)估。進(jìn)行培訓(xùn)：臨床路徑實(shí)施前進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。實(shí)施流程：臨床路徑按照以下流程實(shí)施：（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，下發(fā)患者版臨床路徑告知單，并通知相關(guān)護(hù)理組；（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。進(jìn)入條件：進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。退出路徑：進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）其他嚴(yán)重影