【文章內容簡介】 錄一次病程記錄。 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應在 3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷） 歸檔時間不超過 1周，并及時報病案室登記備案。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。 六、依據(jù)《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。 一、病區(qū)值班 需有一、二線和三線值班人員。一線值班 人員為取得醫(yī)師資格的 住院匡師 ， 二線值班 人員為 主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師 ， 三線值班 人員為 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 二、 病區(qū)均實行 24小時值班 制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班 。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄 。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政 (務 )科。 五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位 ，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。 六、 值班醫(yī)師不能 “一崗雙責 ”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政 (務 )科。 三、醫(yī)政 (務 )科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政 (務 )科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政 (務 )科提交總結報告，醫(yī)政 (務 ) 科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 一、臨床用血應嚴格執(zhí)行 《 醫(yī)療機構用血管理辦法 》 和 《 臨床輸血技術規(guī)范 》 有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。 二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。 三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。 四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科同意、備案，并記入病歷。 五、臨床用血適應癥根據(jù) 《 輸血技術規(guī)范 》 執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且 Hcl30% 六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過 2023毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。 急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫 《 輸血不良反應報告單 》 八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。 九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于 90%。 十、結合我院實際，臨床用血應報醫(yī)務科審批 一、護理質量管理制度 二、 病房管理制度 三、 搶救工作制度 四、分級護理制度 五、護理交接班制度 六、 查對制度 七、 給藥制度 八、護理查房制度 九、 患者健康教育制度 十、護理會診制度 十一、 病房一般消毒隔離管理制度 十二、 護理安全管理制度 十三、護理差錯、事故報告制度 十四、術前患者訪視制度 一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。 二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。 病區(qū)護理質量控制組（ Ⅰ 級）：由 23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。 科護理質量控制組（ Ⅱ 級）：由 35人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。 護理部護理質量控制組（ Ⅲ 級）：由 810人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。 三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。 四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。 五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月 30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。 六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。 七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。 一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。 二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。 三、 保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。 四、 統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。 五、 工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。 六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。 七、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。 八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。 九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。 十、 注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。 十一、 保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。 一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。 三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。 各種急救藥品、器材及物品應做到 “五定 ”： 定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。 搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。 四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。 五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。 六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。 及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后 6小時內據(jù)實補記，并加以說明。 七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。 八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。 分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為 特別護理、一級護理、二級護理和三級護理 。 一、特別護理 適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和 “五衰 ”等患者。 護理要求：（ 1）設立專人 24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；（ 2）制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措 施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確