醫(yī)療安全與醫(yī)療核心制度(編輯修改稿)
2025-04-02 18:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 術(shù) ：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級(jí)手術(shù) ：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級(jí)手術(shù) ：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級(jí)手術(shù) ：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級(jí) 手術(shù)分級(jí)制度 (一 )住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師 ：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi) ，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi) 者。 高年資住院醫(yī)師 ：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上 ，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上 者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) (二 )主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師 ：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi) ，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi) 者。 高年資主治醫(yī)師 ：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上 ，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上 者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)分級(jí)制度 (三 )副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師 ：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi) 。 高年資副主任醫(yī)師 ：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上 。 (四 )主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 手術(shù)分級(jí)制度 ? 低年資住院醫(yī)師 ：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 ? 高年資住院醫(yī)師 ：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 ? 低年資主治醫(yī)師 ：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 ? 高年資主治醫(yī)師 ：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級(jí)手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 手術(shù)分級(jí)制度 ? 低年資副主任醫(yī)師 ：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 ? 高年資副主任醫(yī)師 ：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 ? 主任醫(yī)師 ：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 手術(shù)分級(jí)制度 ? 在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師同意后，在 不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下 ，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 ? 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，并在 醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。 四、急診手術(shù)處理 手術(shù)分級(jí)制度 值班、交接班制度 8 值班、交接班制度 【 例七 】 男， 68歲。因膽囊炎入院，擬手術(shù)， 3天后突發(fā)呼吸驟停?；挤秸J(rèn)為值班醫(yī)師觀察處理不及時(shí)，未向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告 , 也未告病危 《 值班、交接班制度 》 一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或取得了本院處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任 …… 一線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)本病區(qū)患者的診療工作。 …… 知道患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即前往診察，并作相應(yīng)處理 值班、交接班制度 ? 值班醫(yī)師每日在 下班前 至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好 床前交接 。 ? 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將 危重病員 的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 ? 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。 值班、交接班制度 ? 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 ? 每日晨 ，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 ? 記錄要求： ? 患者一般情況 ? 病情危重的主要表現(xiàn)包括神志，生命體征等 ? 當(dāng)班所給與的處置及效果 ? 交班時(shí)的主要病情 ? 下班需要的連續(xù)性治療 晨間交接班 臨床用血審核制度 臨床用血審核制度 9 臨床用血審核制度 1. 嚴(yán)格掌握 輸血適應(yīng)癥 ，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。 2. 輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)， 簽署 《 輸血知情同意書 》 后方可申請(qǐng)輸血 。 3. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫 《 輸血申請(qǐng)單 》 ， 要求項(xiàng)目 準(zhǔn)確、完整 。 病歷書寫規(guī)范 10 病歷書寫制度 【 例六 】 男， 79歲。因 *癌入院，術(shù)后 15天出現(xiàn)不能解大便，第二次探查，術(shù)后病情痊愈出院?；挤秸J(rèn)為診療過程存在過錯(cuò)導(dǎo)致二次手術(shù)拒付住院費(fèi)，幾次偷拍了病歷 《 病歷書寫制度 》 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任和權(quán)力。修改后，應(yīng)當(dāng)注明修改次數(shù)、修改日期并簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 部分現(xiàn)象 ? 重處方開具，輕病歷書寫 ? 重儀器檢查，輕體格檢查 ? 重手術(shù)操作，輕手術(shù)文書 ? 重口頭指導(dǎo)，輕審閱冠簽 ? 重醫(yī)療技術(shù)，輕人文溝通 病歷書寫規(guī)范 ? 入院 二十四小時(shí)內(nèi) 由住院醫(yī)師完成入院記錄。 ? 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 八小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 對(duì)病?；颊?每天 至少記錄一次病程記錄。 ? 對(duì)病重患者至少 二天 記錄一次病程記錄。 ? 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 三天 記錄一次病程記錄。 ? 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 六小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在 當(dāng)日 完成。 時(shí)限要求 ? 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 病?；颊?每天 、病重病人至少 三天內(nèi) 、病情穩(wěn)定病人 五天內(nèi) 必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 ? 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后 二十四小時(shí)內(nèi) 完成。 ? 術(shù)后首次病程記錄要 及時(shí) 完成。 ? 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn) 出科室前 書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi) 完成。 時(shí)限要求 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫規(guī)范 客觀 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 ? 入院記錄 – 現(xiàn)病
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