【文章內(nèi)容簡介】 手術；（3）各種神經(jīng)吻合術；（4）開放性顱腦損傷清除術；（5）各類顱骨手術；（6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術；（7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術；（8）經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術。４．泌尿外科 （1）除甲類以外的腎臟手術；（2）輸尿管手術；（3）膀胱手術；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補、成形手術；（5）前列腺摘除術；（6）陰囊、陰莖手術。５．骨傷科 （1）脊柱側(cè)彎矯形術；（2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關節(jié)融合術；（4）先天性髖脫位術；（5）截肢（指、趾）術、半月板切除術；（6）骨腫瘤切除術；（7）骨疣切除術；（8）三翼釘固定拔釘術；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術；（10）各類關節(jié)手術；（11）開放性骨折擴創(chuàng)復位術；（12）皮管成形術休整。二級手術：１．普通外科 （1）肝膿腫切開引流術；（2）腸切除術；（3）腹部損傷剖腹探查術；（4）腸胃穿孔修補術；（5）腸胃造口術、吻合術；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術及剔除術；（7）膽囊單純造口術；（8）乳腺單純切除術。２．心胸外科 （1）胸壁軟組織良性瘤切除術；（2）胸腔閉式引流術；（3）膿胸開放引流術；（4）胸壁結(jié)合病灶清除術。３．神經(jīng)外科 （1）各種復雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術；（2）各種頭皮腫瘤切除術；（3）各種外生骨疣切除術；（4）經(jīng)動脈穿刺化療術。４．泌尿外科 （1）單純尿道手術；（2）除乙類手術外的前列腺其他手術。５．骨科手術 （1）肌腱移位術、跟腱延長術；（2）手部腱鞘囊腫切除術；（3）拇指外翻矯形術；（4）閉合性骨折復位固定術；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術；（6）骨牽引術。一級手術：１．普通外科 （1）一次闌尾手術；（2）一次疝修補術；（3）體表腫瘤、異物摘除術；（4）痔核、痔瘺手術；（5）體表膿腫切開引流術。２．心胸外科 （1）縱膈氣腫切開減壓術；（2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術。３．神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術。４．泌尿外科 （1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術。５．骨傷科（1）小關節(jié)脫位手法復位；（2）小關節(jié)腔切開引流術。二、婦產(chǎn)科系統(tǒng)四級手術： （1）子宮癌根治術；（2）卵巢癌根治術；（3）復雜尿漏修補術；（4）外陰癌根治術；（5）各種疑難陰式手術；（6）各種人工陰道成形術；（7）各種難產(chǎn)的復雜手術；（8）新開展的各種手術；（9）診斷不明的探查術。 三級手術： （1）除甲類以外的子宮、宮頸手術；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術；（3）外陰廣泛切除術；（4）簡單陰道、尿道修補術，單純性外陰切除術；（5）碎胎術、穿顱術；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術；（7）闊韌帶手術；（8）III度會陰裂傷縫合術； 二級手術： （1）除甲類以外的附件手術；（2）除甲類以外的外陰手術；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術、子宮下段剖宮產(chǎn)術；（4）宮外孕手術；（5）II度會陰裂傷縫合術。 一級手術： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術；（3）胎頭吸引術；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術；（6）巴氏腺囊腫切開術；（7）處女膜切開術；（8）II度以下會陰裂傷縫合術；（9）會陰側(cè)切術；（10）各種電凝術。三、眼科手術四級手術：光學角膜移植術；（2）眼眶深部異物取出術；（3）玻璃體切割術；（4）人工晶體植入術；（5）眶內(nèi)腫瘤摘除術；（6）眶內(nèi)容剜除術；（7）復雜網(wǎng)膜脫離術；（8）新開展的各種手術。三級手術： （1）眼瞼再造術；（2）白內(nèi)障囊外摘除術；（3）放射狀板層角膜切開術；（4）眼肌手術；（5）青光眼、白內(nèi)障手術；（6）眼眶成形術；（7）眼瞼成形術；（8）玻璃體手術；（9）除甲類以外的晶體手術；（10）除甲類以外的框內(nèi)手術；（11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術；（12）除甲類以外的眼球手術；（13）淚囊、鼻腔吻合術。二級手術：除乙類以外的眼瞼手術；（2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng)四級手術： （1）喉癌根治術；（2）半喉切除術及發(fā)音重建術；（3）喉成形術；（4）鼻成形術；（5）內(nèi)耳手術；（6）乳突根治術；（7）經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術；（8）鼻咽癌手術。三級手術： （1）上頜骨切除術；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術；（4）鼓膜修補術；（5）面神經(jīng)減壓術；（6）外耳道狹窄閉鎖整復術；（7）耳廓成形術；（8）蝶竇、篩竇手術；（9）鼻中隔手術；（10）除甲類以外乳突手術；（11）上頜竇根治術。二級手術： （1）扁桃體摘除（擠切）術；（2）腺樣體刮除術；（3）中下鼻甲部分切除術；（4）鼻甲封閉與電凝。一級手術：（1）咽鼓管通氣術；（2）上頜竇穿刺術；（3）鼓膜穿刺與切開術；（4）扁桃體膿腫的處理。 五、口腔頜面外科系統(tǒng)四級手術： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術；（2）唇裂修復術及正中裂修復術；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術；（4）面神經(jīng)手術；（5）涎腺瘺修補導管吻合術；（6）顳頜關節(jié)成形術；（7）頦胸瘢痕松解術；（8）腭腫物擴大切除術；（9）頦成形術；（10）頸淋巴結(jié)清除術；（11）上下頜前竇矯正術；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術。三級手術： （1）腮裂囊腫切除術；（2）上下頜骨各種手術；（3）腭裂修復術；（4）頜下腺摘除術；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術；（6）頜面部腫物切除術；（7）鼻唇畸形矯治術；（8）甲狀舌骨囊腫切除術；（9）除甲類以外的頜面部整形手術；（10）顴弓骨折復位術；（11)疑難的阻生齒拔除術；（12）牙齒再植術、移植術。二級手術： （1）口腔軟組織腫物切除術；（2）舌下腺摘除術；（3）頜下腺囊腫摘除術；（4）頦下、頜下囊腫摘除術；（5）舌系帶手術；（6）面部小瘢痕整復術；（7）面部黑痣手術；（8）上頜竇瘺管孔修補術；（9）腭裂修補術；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術。一級手術： （1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術；（2）舌部外傷縫合術；（3）牙槽突整形術；（4）口外膿腫切開術；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術；（8）殘根斷根拔除術。 十、術前討論制度１．術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。２．術前討論記錄討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。３．術前討論應全面、具體。圍繞術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論；必要時請麻醉師及護士長參加，提出術后護理應注意的事項及護理要求。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術方法。術前準備情況包括病人術前的身體狀況，術前必要的各項檢查結(jié)果，以及各種影響手術的不利因素的控制情況(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“術前準備已完成”。４．要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案(包括手術方法)的優(yōu)缺點，最終選擇一種較為適宜患者的手術方法。手術方案應明確具體，要充分記錄術中可能的意外情況并制訂詳細的防范措施。５．要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加術前討論，主持人應對術前討論記錄審閱并簽名。６．各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術中須改變手術方式或擴大手術范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。７．術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關的知情同意書。十一、查對制度1．臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。2．手術室(1)術前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右）。(2)查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。(3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。(4)凡做體腔深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術前相符。(5)手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。(1)配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。4．血庫(1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢，一人工作時要重做一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5．檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6．病理科(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7．放射線科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。8．針灸科及理療(1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9．供應室’(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。lO．功能檢查科(特殊檢查室)有：心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 各科查對要求醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹?shù)男袨?。自醫(yī)師開具處方得到患者應用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。一、藥師“四查十對”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。二、護士 “四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。三、輸血“三查八對”：主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。十二、病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范 基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理