【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。 ? （ 2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? （ 3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。 九、死亡病例討論制度 ? （一）凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。 ? （二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)完成死亡討論，須尸檢的病例，待病理報(bào)告回來(lái)后討論，但不遲于 2周。 ? （三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加），如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。 ? （四）死亡病例討論程序及主要討論內(nèi)容： ? 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。 討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。 討論內(nèi)容應(yīng)包括：（ 1）診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；（ 2）檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；（ 3）死亡原因或性質(zhì)；（ 4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題；（ 5）總結(jié)意見(jiàn)。 ? （五）死亡討論記錄： 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 十、醫(yī)生值班交接班制度 ? （一）本院均實(shí)行２４小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? （二）所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時(shí)保證神志清醒，儀表整齊。值班期間不得從事與工作無(wú)關(guān)事宜，嚴(yán)禁喝酒、賭博。 ? （三）所有單獨(dú)值班人員必須取得相應(yīng)資質(zhì)（醫(yī)師必須為注冊(cè)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應(yīng)上崗證）。 ? （四）科室可按照科室具體情況安排班，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務(wù)科。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自換班。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅(jiān)守工作崗位，離崗工作時(shí)必須向科室其他人員報(bào)告去向。 ? （六）新注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)科室考核合格后由科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)、備案后方可單獨(dú)值班。 ? （七）值班醫(yī)師要承擔(dān)值班期間新入院患者的診療工作，病區(qū)內(nèi)患者的臨時(shí)處理、急會(huì)診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應(yīng)記錄。如有困難及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、協(xié)助。 ? （八）交接班時(shí)間按照科室規(guī)定的時(shí)間交接，危重?fù)尵?、重大手術(shù)、重點(diǎn)特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認(rèn)真書寫交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實(shí)、規(guī)范及時(shí)，交接班雙方當(dāng)面簽字。 ? （九）每晨交班要對(duì)前一天交班情況進(jìn)行匯總，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。每周進(jìn)行一次全科醫(yī)護(hù)交班總結(jié)。 十一、分級(jí)護(hù)理制度 ? 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 ? 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。 ? 一、分級(jí)護(hù)理原則 ? （一）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 ? （二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ? 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ? 重癥監(jiān)護(hù)患者； ? 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ? 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ? 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ? 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 ? （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ? 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ? 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ? 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ? 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 ? （四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理 : ? 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ? 生活部分自理的患者。 ? （五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ? 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ? 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 ? 二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) ? （一） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 ? 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ? 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ? 保持患者的舒適和功能體位； ? 實(shí)施床旁交接班。 ? （三） 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ? 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （四） 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ? 每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （五） 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ? 每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （六） 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 ? 三、質(zhì)量管理 ? （一） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 ? （二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 ? （三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 ? 為促進(jìn)我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床準(zhǔn)入制度。 十三、病歷書寫及病歷管理制度 ? 病歷書寫規(guī)范（按照 2023版要求書寫） ? 病歷管理制度（遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2023版要求管理） ? （一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案質(zhì)控醫(yī)師（高年資住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每季度進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理，必要時(shí)每月一次。 三級(jí)質(zhì)控部門由病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員組成。每半年至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查，必要時(shí)每季一次。 （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2023版》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 （三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少 1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 對(duì)病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)存于本院住院病歷中。 ? （四）出院病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（ 1周內(nèi)）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò) 2周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 （五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。 （六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 （七）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。 ? （八）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。 ? （九）本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 ? （十）住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。 十四、臨床用血審核制度 ? （一）臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。 （二）輸血科（血庫(kù)）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得使用無(wú)血站 (庫(kù) )名稱和許可證標(biāo)記的血液，我院定點(diǎn)在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。 （三）各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計(jì)劃，推廣成分輸血，嚴(yán)禁濫用血源。 （四）預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《輸血申請(qǐng)單》，并向患者及家屬交代輸血有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù)(急癥例外 )。 （五）輸血科（血庫(kù)）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。 （六）輸血科（血庫(kù)）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。 ? （七）凡輸血科（血庫(kù)）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲(chǔ)血專用冰箱內(nèi)，并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 （八）輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)出。 （九）醫(yī)務(wù)人員在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫(kù)）。 （十）護(hù)士在未患者輸血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液給患者輸注。 ? （十一）輸血過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者輸血情況，如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫(kù)）說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。 （十二）臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對(duì)每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況等詳細(xì)記錄。 ? （十三）輸血科（血庫(kù)）工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管十年以上。 十五、醫(yī)患溝通制度 ? 為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)