【文章內(nèi)容簡介】 三、標本及血液取送1．配血標本及輸血申請單必須由醫(yī)護人員或?qū)Ｂ毴藛T提前一天送達輸血科，雙方逐項核對并簽字，急診用血隨用隨送。２．醫(yī)護人員或?qū)Ｂ毴藛T領(lǐng)取血液進與輸血科人員逐項核對并雙方簽字。取血者注意“冷鏈”保護。３．不得由患者或家屬送輸血標本或領(lǐng)取血液。四、血液發(fā)放與簽收1．配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標簽破損；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。3．血液發(fā)出后不準退回。五、輸血前查對1．兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。2．兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。3．取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六、輸血過程觀察與記錄1．患者在輸血過程中，經(jīng)治醫(yī)生應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導處理并記載于病歷中。2．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師、總值班或報醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1） 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；（2） 核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；（3） 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4） 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；（5） 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；（6） 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7） 必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量；3．醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，醫(yī)師逐項填寫患者“輸血不良反應回報單”，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)療部備案。，由護士（記錄人）記錄，醫(yī)師（復核人）復核，填寫醫(yī)院“臨床輸血過程記錄”單，存于病歷中。新技術(shù)、新項目準入制度為進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實保障醫(yī)療安全,充分發(fā)揮我院人才、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家法律法規(guī)及省、市衛(wèi)生行政主管部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院的實際情況，特制定新技術(shù)、新項目準入制度如下：一．本制度所稱新技術(shù)、新項目是指國內(nèi)外已經(jīng)開展，而我院尚未開展的預防、診斷和治療技術(shù)或項目（以下簡稱新技術(shù)）。二．新技術(shù)分為以下三類：第一類：探索使用技術(shù)，指擬在我院引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。第二類：限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用，其技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家、省級衛(wèi)生行政部門公布的技術(shù)項目。第三類：一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。三．醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)、引進和應用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。四．醫(yī)院成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（辦公室設(shè)醫(yī)療部）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組，全面負責新技術(shù)的理論和技術(shù)論證，提出政策建議，制訂相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準，評估實施效果和社會影響，批準、監(jiān)督或終止新技術(shù)的實施。 五．各醫(yī)療、醫(yī)技科室在開展新技術(shù)前，首先由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學態(tài)度，在具備相應的技術(shù)條件、人員結(jié)構(gòu)和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集體討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)院新技術(shù)管理委員會審批。六．申請科室須提交以下有關(guān)材料：1．科室基本情況，包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等；2．擬開展新技術(shù)相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責醫(yī)師及其他技術(shù)人員情況；3．擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；4．擬開展新技術(shù)的可行性報告；5．衛(wèi)生行政部門規(guī)定應提交的其他材料。七．醫(yī)療部在申請材料完備后，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告。八．醫(yī)療部按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，審核新技術(shù)項目是否屬我院執(zhí)業(yè)范圍，凡在我院執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)者，報院長辦公會議批準后組織實施；超出我院執(zhí)業(yè)范圍者，經(jīng)院長辦公會議同意后，由醫(yī)療部負責向上級有關(guān)部門申報，取得批準并進行執(zhí)業(yè)登記后組織實施。九．新技術(shù)實施后，醫(yī)療部負責新技術(shù)的日常監(jiān)督管理，對新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關(guān)人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。十．科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促新技術(shù)按計劃實施, 向醫(yī)療部報告相關(guān)情況，確保新技術(shù)順利開展。新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。,必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 ，按醫(yī)院獎懲規(guī)定給予相應的處罰,違犯國家法律的,應本人承擔相應的法律責任。，按國家行政管理部門有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒烅椖?，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度—、臨床科室：l、嚴格按照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門(急)診病歷和住院病歷。負責本科室病歷質(zhì)量(包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量)的檢查把關(guān)。上級醫(yī)（護）師應指導及檢查下級醫(yī)（護）師（士）病歷的書寫，及時進行修改、補充、簽名。結(jié)合本專業(yè)的特點，為新進科進修醫(yī)（護）師（士）、實習醫(yī)（護）師（士）等講授病歷書寫課程。參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查、評審活動。二、病案室、統(tǒng)計室：l、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動。協(xié)助臨床科室病歷自查。負責病歷首頁醫(yī)療信息的計算機錄入、并保證其錄入的準確性、完整性。三、醫(yī)療部、門診部、護理部負責有關(guān)病歷書寫、管理，檢查等制度的制定和修改。負責對住院病歷進行基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的全程監(jiān)控。負責對各類醫(yī)護人員進行有關(guān)病歷書寫和管理的培訓、指導。病案質(zhì)量檢查人員負責抽查出院病歷質(zhì)量并進行評分，及時通知病房醫(yī)師檢查病歷。監(jiān)督指導病案室、統(tǒng)計室工作。定期對住院病歷進行質(zhì)量檢查，及時將檢查結(jié)果匯總，上報有關(guān)領(lǐng)導，反饋各臨床科室。負責優(yōu)秀病歷的評選工作。四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會：負責全院病歷質(zhì)量管理中重大問題研究，督促醫(yī)療部、臨床科室病歷質(zhì)量管理工作。附：病歷書寫規(guī)范 護理文書書寫基本要求及格式 住院病歷質(zhì)量評價標準 住院病歷排序附件1五、病歷書寫規(guī)范 （試行）（全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會2003年1月）第一章 病歷書寫的意義 病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據(jù)；在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。每一位臨床醫(yī)師必須以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”讓我們謹記老一輩臨床醫(yī)學家、醫(yī)學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之，愿我們醫(yī)護人員對病人的關(guān)心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學、科研、預防、醫(yī)院管理和法制等做出更新更多的貢獻。第二章 病歷的組成及書寫注意事項一、病歷的組成 （一）病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。（急）診病歷：是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）門診病歷由以下內(nèi)容組成：；（急）診病歷記錄；、特殊檢查、影像學報告單等。（三）住院病歷由以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）：：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。，住院病歷（即實習醫(yī)師寫的大病歷）。（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物、化驗異常者用紅墨水筆或紅圓珠筆標記。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標示。（二）病歷書寫文字要求通順簡練，字跡清晰，無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標示，不能再加其他內(nèi)容。（三）病歷書寫內(nèi)容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學術(shù)語書寫病歷。（四）入院記錄或住院病歷應在病人入院后24小時內(nèi)完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。（五）入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負責。由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至少大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗結(jié)果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或圓珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。（七）出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補全。（八）對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未送回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）死亡討論：由主管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓。對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導下，擴大為全病房醫(yī)護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存，科內(nèi)要有存底備查。（十）對各種有創(chuàng)傷性治療的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后進行。（十一）進入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應專業(yè)學科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。第三章 住院病歷一、住院病歷首面填寫說明（轉(zhuǎn)載部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文）（一） 凡欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“－”。（二） 醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。應在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。（三） 職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。?。ㄋ模┥矸葑C號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責填寫。（五）工作單位及地址：指就診時病人