【文章內容簡介】 據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對患者進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給患者進行處理。但在搶救患者生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對患者進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。口頭醫(yī)囑管理制度 口頭醫(yī)囑指在搶救患者或其他需立即處置的情況下，醫(yī)師通過電話或口頭直接下達的醫(yī)囑。規(guī)范口頭醫(yī)囑管理，提高患者用藥安全性，保障醫(yī)療安全。醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑的護士在《口頭醫(yī)囑記錄單》上記錄，并即刻復述醫(yī)囑內容，與下達口頭醫(yī)囑醫(yī)師確認后執(zhí)行，執(zhí)行時雙人核查。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)師應在6小時內補開醫(yī)囑。在特別緊急的情況下，記錄口頭醫(yī)囑會影響到患者搶救時，接收口頭醫(yī)囑的護士可在復述醫(yī)囑并經(jīng)醫(yī)師確認后執(zhí)行，并保留好所有安瓿，事后按要求補記醫(yī)囑。除搶救患者外，口頭醫(yī)囑范圍僅限使用口服藥、外用藥。需要藥劑科調劑藥品的，由護士填寫好借藥單，藥劑科收到借藥單后送藥，并根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑核銷借藥單。查對制度嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。執(zhí)行查對工作的醫(yī)務人員必須嚴格遵守。無論直接或間接用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求，按規(guī)定進行查對。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的醫(yī)療用品、物品，應禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。手術患者查對：⑴手術室接患者時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位（左右）及其標志。⑵手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。⑶有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。⑷凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。手術切除的組織，原則上均應送病理檢驗。臨床科室查對：⑴開醫(yī)囑、處方或進行治療時，查對患者姓名、性別、病歷號。⑵執(zhí)行醫(yī)囑時進行“三查八對”制度。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法，對藥品失效期和批號。⑶清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。⑷給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥時，注意配伍禁忌。⑸輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后簽全名，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。檢驗科查對：⑴采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。⑵收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。⑶檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。⑷檢驗后，復核結果。⑸發(fā)報告，查對科別、病房。血庫查對：⑴血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次，重新復核。⑵發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。3 發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。放射科查對：⑴檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。⑵發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。B超室、心電圖室查對：⑴檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。⑶發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、住別、年齡、檢查項目、結果。藥房查對執(zhí)行“四查十對、一交代”：⑴調劑前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。調劑時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。⑵發(fā)藥時：查對姓名、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質、與處方內容是否相符。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期； 病歷書寫與管理制度病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫制度：⑴歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。⑵病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。⑶對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或授權委托人簽署知情同意書⑷門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄（分為初診病歷記錄和復診病歷記錄）、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。⑸急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。⑹住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。①入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。②病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。③按《病歷書寫規(guī)范》書寫疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄（含會診意見）、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。④根據(jù)治療、手術，簽署手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、 病危（重）通知書⑤醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。⑥打印病歷應有醫(yī)務人員手寫簽名。病歷管理規(guī)定：⑴門(急)診病歷和住院病歷統(tǒng)一編號，為同一患者建立唯一的識別號碼。應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。住院病歷、病案應當按照規(guī)定進行排序。⑵病歷的保管：①(急)診病歷原則上由患者負責保管。經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)院負責保管。住院病歷由醫(yī)院負責保管。②患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。③患者出院后，住院病歷由病案室病案管理人員統(tǒng)一保存、管理。出院病歷患者出院后3日歸檔，節(jié)假日順延。醫(yī)院應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。⑶病歷的借閱與復印復制：①除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。②醫(yī)院應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：a) 患者本人或者其委托代理人；b) 死亡患者法定繼承人或者其代理人。③醫(yī)務科負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。a)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；b)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；c)申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；d)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。③可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。④公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:a)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；b)經(jīng)辦人本人有效身份證明；c)經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。d)保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料?；颊咚劳龅?，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。⑤醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，病案管理人員，在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。⑷病歷的封存與啟封：①依法需要封存病歷時，應當在