【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給患者進(jìn)行處理。但在搶救患者生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。口頭醫(yī)囑管理制度 口頭醫(yī)囑指在搶救患者或其他需立即處置的情況下，醫(yī)師通過電話或口頭直接下達(dá)的醫(yī)囑。規(guī)范口頭醫(yī)囑管理，提高患者用藥安全性，保障醫(yī)療安全。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑的護(hù)士在《口頭醫(yī)囑記錄單》上記錄，并即刻復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，與下達(dá)口頭醫(yī)囑醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑。在特別緊急的情況下，記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到患者搶救時(shí)，接收口頭醫(yī)囑的護(hù)士可在復(fù)述醫(yī)囑并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，并保留好所有安瓿，事后按要求補(bǔ)記醫(yī)囑。除搶救患者外，口頭醫(yī)囑范圍僅限使用口服藥、外用藥。需要藥劑科調(diào)劑藥品的，由護(hù)士填寫好借藥單，藥劑科收到借藥單后送藥，并根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑核銷借藥單。查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。執(zhí)行查對(duì)工作的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守。無論直接或間接用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求，按規(guī)定進(jìn)行查對(duì)。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的醫(yī)療用品、物品，應(yīng)禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。手術(shù)患者查對(duì)：⑴手術(shù)室接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右）及其標(biāo)志。⑵手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。⑶有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。⑷凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢驗(yàn)。臨床科室查對(duì)：⑴開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，查對(duì)患者姓名、性別、病歷號(hào)。⑵執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行“三查八對(duì)”制度。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和方法，對(duì)藥品失效期和批號(hào)。⑶清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。⑷給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥時(shí)，注意配伍禁忌。⑸輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后簽全名，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。檢驗(yàn)科查對(duì)：⑴采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。⑵收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。⑶檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。⑷檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。⑸發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。血庫查對(duì)：⑴血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次，重新復(fù)核。⑵發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。3 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。放射科查對(duì)：⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及目的。⑵發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。B超室、心電圖室查對(duì)：⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。⑵診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、住別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。藥房查對(duì)執(zhí)行“四查十對(duì)、一交代”：⑴調(diào)劑前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。調(diào)劑時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。⑵發(fā)藥時(shí)：查對(duì)姓名、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)、與處方內(nèi)容是否相符。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期； 病歷書寫與管理制度病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫制度：⑴歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。⑵病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。⑶對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書⑷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄（分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄）、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。⑸急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。⑹住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。①入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。②病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。③按《病歷書寫規(guī)范》書寫疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。④根據(jù)治療、手術(shù)，簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、 病危（重）通知書⑤醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。⑥打印病歷應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。病歷管理規(guī)定：⑴門(急)診病歷和住院病歷統(tǒng)一編號(hào)，為同一患者建立唯一的識(shí)別號(hào)碼。應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。住院病歷、病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行排序。⑵病歷的保管：①(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。②患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。③患者出院后，住院病歷由病案室病案管理人員統(tǒng)一保存、管理。出院病歷患者出院后3日歸檔，節(jié)假日順延。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。⑶病歷的借閱與復(fù)印復(fù)制：①除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。②醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：a) 患者本人或者其委托代理人；b) 死亡患者法定繼承人或者其代理人。③醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。a)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；b)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；c)申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；d)申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。③可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。④公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:a)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；b)經(jīng)辦人本人有效身份證明；c)經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。d)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料?；颊咚劳龅模瑧?yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。⑤醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，病案管理人員，在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)院雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。⑷病歷的封存與啟封：①依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在