【正文】 明材料。④公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據需要提供患者部分或全部病歷:a)該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；b)經辦人本人有效身份證明；c)經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。a)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；b)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；c)申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；d)申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。③醫(yī)務科負責受理復制病歷資料的申請。⑶病歷的借閱與復印復制：①除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。出院病歷患者出院后3日歸檔，節(jié)假日順延。在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。②患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)院負責保管。住院病歷、病案應當按照規(guī)定進行排序。病歷管理規(guī)定：⑴門(急)診病歷和住院病歷統(tǒng)一編號，為同一患者建立唯一的識別號碼。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。③按《病歷書寫規(guī)范》書寫疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄（含會診意見）、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。①入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。⑸急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。⑶對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或授權委托人簽署知情同意書⑷門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄（分為初診病歷記錄和復診病歷記錄）、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。⑵病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫制度：⑴歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷歸檔以后形成病案。⑵發(fā)藥時：查對姓名、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質、與處方內容是否相符。藥房查對執(zhí)行“四查十對、一交代”：⑴調劑前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。⑵發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。3 發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。血庫查對：⑴血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次，重新復核。⑷檢驗后，復核結果。⑵收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。⑸輸血前，需經兩人查對，無誤后簽全名，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。⑶清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。⑵執(zhí)行醫(yī)囑時進行“三查八對”制度。手術切除的組織，原則上均應送病理檢驗。⑶有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。手術患者查對：⑴手術室接患者時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位（左右）及其標志。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。無論直接或間接用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求，按規(guī)定進行查對。查對制度嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。除搶救患者外，口頭醫(yī)囑范圍僅限使用口服藥、外用藥。下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)師應在6小時內補開醫(yī)囑。規(guī)范口頭醫(yī)囑管理，提高患者用藥安全性，保障醫(yī)療安全。但在搶救患者生命的緊急情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對患者進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如患者拒絕執(zhí)行、患者臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。對外觀或名稱相似的易混淆的藥物，由藥劑科提供清單，醫(yī)生在下達、護士在執(zhí)行這類藥物醫(yī)囑隨時進行復核、核對等確認程序，防止誤用。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當班護士做特別交待。在一行內寫不完整時可以跨行，但同一行內只允許有一條醫(yī)囑。同一時間下達的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名應相同。特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數或毫升數。醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院患者的長期醫(yī)囑先后順序要符合科室慣例。醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質醫(yī)囑在病歷中可查詢。搶救時所用的口頭醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內補錄醫(yī)囑，并在醫(yī)囑說明檔中進行說明。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑（包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病危或病重、飲食、陪伴人員、藥物使用等）、臨時醫(yī)囑（24小時以內的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次），持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑，如化療泵給藥、口頭醫(yī)囑等。醫(yī)囑必須由獲得本院處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其職責范圍內下達，其處方權需經醫(yī)務科審核批準。患者的各類用藥、各項檢查、操作均應下達醫(yī)囑。⑷手術醫(yī)師短時間內多起術后嚴重并發(fā)癥(指可以避免但未避免的并發(fā)癥)，科主任有權臨時停止其手術資格，并以書面形式由醫(yī)務科報院辦討論。⑵醫(yī)務科進行監(jiān)督檢查時，必須責令手術室停止手術醫(yī)師開展非資質認定的手術，追究相關責任人責任。應當加強對手術分級制度落實情況的監(jiān)督管理。⑶考核審批每年一次，未通過技術審核的醫(yī)師不得在12個月內申請同一資質能力的再次審核。手術醫(yī)師手術資質審核:⑴手術資質認定實行考核審批制。 醫(yī)師手術權限：各類醫(yī)師確定主持某類手術前，要在上級醫(yī)師指導(本院或外院進修)下至少主持10例以上的手術病例并經考核合格。緊急搶救生命的情況下，應及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。⑵急診手術醫(yī)師手術權限：預期手術的類別在值班醫(yī)生手術權限類別內時，可通知并實行手術。醫(yī)務科應當準予手術醫(yī)師實施與其手術資質相一致的醫(yī)療技術，禁止開展與其資質不一致的手術。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術，涉及到《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術，必須向醫(yī)務科提出，經衛(wèi)生行政部門審批后方可開展。醫(yī)務科負責監(jiān)督和檢查全院手術分級管理制度的執(zhí)行。手術分級管理制度規(guī)范手術分級管理，確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。患者轉院時，應將病歷摘要隨患者轉去；需進行轉院患者隨訪。患者轉院、轉科，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院、轉科。轉院轉科制度規(guī)范轉院、轉科管理，為患者提供轉院、轉科服務，為患者提供更適合的醫(yī)療服務，保障患者的診療質量和安全。主持人要進行小結，綜合分析會診意見，提出診療方案。（2）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。外出會診：外院邀請本院會診者，根據申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，按衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》辦理有關手續(xù)。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。會診由科主任主持。按衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》執(zhí)行，由科主任提出申請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。經治醫(yī)師作會診記錄，并執(zhí)行會診確定的診療方案。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。院內會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。會診醫(yī)師應10分鐘內到達申請科室進行會診。急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的患者，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療，并提出具體意見。會診時經治醫(yī)師應陪同進行。主治醫(yī)師簽字后，及時送往會診科室。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄門診病歷上，并簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科患者可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。經會診仍不能確診者，須進行疑難病例討論，病例討論應3人以上參加。會診醫(yī)師由高級職稱醫(yī)師擔任。⑵門診就診三次仍不能確診者或治療無效，門診醫(yī)師必須提請上級醫(yī)師會診?？苾葧\：⑴對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診制度規(guī)范會診管理，使患者得到及時、準確的診斷和治療，確保醫(yī)療質量和安全。討論情況應在“死亡病例討論記錄”中詳細記錄，并隨病歷歸檔。主要討論的內容包括：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；處理是否適當和及時；死亡原因和性質；應吸取的經驗教訓和改進措施。凡醫(yī)院死亡病例討論，應在死后1周內進行；特殊及意外死亡、有醫(yī)療糾紛病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（24小時內完成），并報醫(yī)務科和院領導。確定進行術前