【正文】 ，所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理、清毒、補充，物歸原處，以備再用。參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例 需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。病房會診：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請 科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。（2）科間會診：門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務及技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。四、會診制度會診制度目的是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關(guān)的病例，須及時申請會診。認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。三、疑難病例討論制度疑難病例：入院一周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果 不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房23次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（2）審查當日新入院及危重病人的診療計劃，解決疑難病例，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關(guān)文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。一、首診負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。(17)臨床用血審核制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(13)新技術(shù)和新項目準入制度。(11)值班與交接班制度。(9)查對制度。(7)術(shù)前討論制度。(5)急危重患者搶救制度。(3)疑難病例討論制度。第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項核心制度(試行)醫(yī)療質(zhì)量安全管理18項核心制度（試行）(1)首診醫(yī)師負責制度。新技術(shù)、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質(zhì)量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結(jié)果、效益等。醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應移交司法機關(guān)處置。項目驗收結(jié)束后，應將新項目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務科存檔備案。主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。實施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申請人職責認真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質(zhì)量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項目中使用。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。(四)住院病歷書寫要求：，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。藥名可用拉丁文或原文。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。，必要時記錄時間應準確到分鐘。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。、準確，記錄必須用醫(yī)學術(shù)語。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(七)供應室，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。查對科別、病房。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。(三)藥房，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。，要檢查質(zhì)量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。九、術(shù)前討論制度、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。：難度比較大的手術(shù)。手術(shù)分類:：普通常規(guī)中、小手術(shù)。，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準。、致殘、新開展手術(shù)，危險性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應進行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術(shù)。，一部分三類手術(shù)的第一助手。，必要時轉(zhuǎn)入?？浦委?。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(3)邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的。，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。(2)我院的技術(shù)力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。(二)院外會診：, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。，科主任簽字同意。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。(2