【正文】 者及家屬交代輸血有關(guān)知識及注意事項，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外 )。 （二）輸血科（血庫）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得使用無血站 (庫 )名稱和許可證標(biāo)記的血液，我院定點在儀隴縣人民醫(yī)院輸血科用血。 ? （十）住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。 ? （八）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。 （六）醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。 ? （四）出院病歷在規(guī)定時間內(nèi)（ 1周內(nèi)）規(guī)檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過 2周，并及時報病案室登記備案。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 新入院患者， 48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少 1次科主任（或副主任）或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? （二） 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《 2023版病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2023版》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 三級質(zhì)控部門由病案質(zhì)量管理委員會成員組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 十三、病歷書寫及病歷管理制度 ? 病歷書寫規(guī)范（按照 2023版要求書寫） ? 病歷管理制度（遵照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2023版要求管理） ? （一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 ? （三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 ? 三、質(zhì)量管理 ? （一） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 ? （五） 對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： ? 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （三） 對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： ? 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? 護(hù)士實施的護(hù)理工作包括： ? 密切觀察患者的生命體征和病情變化； ? 正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ? 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? （五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： ? 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ? 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 ? （三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理： ? 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ? 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ? 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ? 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 ? 一、分級護(hù)理原則 ? （一）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 ? 分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。每周進(jìn)行一次全科醫(yī)護(hù)交班總結(jié)。 ? （八）交接班時間按照科室規(guī)定的時間交接，危重?fù)尵取⒅卮笫中g(shù)、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交班醫(yī)師認(rèn)真書寫交班記錄，內(nèi)容完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接班雙方當(dāng)面簽字。 ? （七）值班醫(yī)師要承擔(dān)值班期間新入院患者的診療工作，病區(qū)內(nèi)患者的臨時處理、急會診、搶救等醫(yī)療工作，并做好相應(yīng)記錄。 ? （五）值班人員在崗期間，要堅守工作崗位，離崗工作時必須向科室其他人員報告去向。按周排班，排班表一式兩份，一份留科備查，一份送醫(yī)務(wù)科。 ? （三）所有單獨值班人員必須取得相應(yīng)資質(zhì)（醫(yī)師必須為注冊的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，技師、技工取得相應(yīng)上崗證）。 ? （二）所有值班人員在值班期間保持良好的精神狀態(tài)，工作時保證神志清醒，儀表整齊。 十、醫(yī)生值班交接班制度 ? （一）本院均實行２４小時值班制。 2）死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 ? （五）死亡討論記錄： 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。 討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。 ? （三）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。 九、死亡病例討論制度 ? （一）凡住院死亡病例，必須在死亡后 1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。 ? （ 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? （ 4）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。 ? （ 2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔度以及送消毒的日期。 ? （ 3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、床號、住院號。 ? 六、放射科查對制度 ? （ 1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、部位、目的。查對目的、結(jié)果看是否有漏項；對特殊結(jié)果，及時復(fù)查或與臨床科室聯(lián)系。所采標(biāo)本是否符合檢驗要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。 ? （ 2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ? （ 5）輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以便必要時送檢。 ? （ 3）查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型是否相符，血袋號、血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。 ? （二）臨床輸血查對制度 ? （ 1）輸血前必須二人核對無誤后方可執(zhí)行。 ? （ 2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。 ? （ 2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。并予以院內(nèi)通報。 ? （十一）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。 ? （九）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入 病歷 中保管，手術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表單項否決乙級，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由 手術(shù)室 負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)清點記錄歸入病歷。 ? （七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 ? （ 5）核查過程中要求主持人唱讀。 ? （ 3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、 引流管 ，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 ? （ 2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 ? （五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 ? （三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。 ? 二、手術(shù)安全核查制度 ? （一）手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士 共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開 手術(shù)室 前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 ? （ 5）易致過敏藥物給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名、年齡、性別、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 ? （ 2）醫(yī)囑做到班班查對，搶救危重患者時，醫(yī)師必須口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍無誤后方能執(zhí)行，并保留用過的空安瓶，必須經(jīng)二人核對無誤后方可棄去。所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。 ? （五）討論后應(yīng)由術(shù)者或科主任向患者或委托人及近親家屬講明病情及手術(shù)方案等討論結(jié)果，并履行簽字手續(xù)。討論情況由主持人審核簽字，歸入病歷。 （二） 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加，要有麻醉師、手術(shù)室人員、病理科等相關(guān)人員參加。必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。 七、術(shù)前討論制度 ? 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。 ? （四）手術(shù)審批權(quán)限 正常手術(shù)：經(jīng)科室術(shù)前討論，四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師以上審批；一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師審批。 ? （ 4）主任醫(yī)師：完成本院開展的四類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。 ? （ 3）低年資副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級級手術(shù)的術(shù)者，在熟練熟練掌握三級手術(shù)地基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 ? （ 2）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師，可擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 ? （三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 （ 1）住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。 ? （ 3）副主任醫(yī)師 ? 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作 2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以上者。 ? （ 1）住院醫(yī)師 ? 低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 ? （二）手術(shù)醫(yī)師分級，所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。 六、手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制度本制度。 十、搶救過程中要保存全部藥品的安瓿、資料，以備核對。 八、接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，迅速趕赴現(xiàn)場，實施搶救或轉(zhuǎn)運。 七、在轄區(qū)內(nèi)公布專用的孕產(chǎn)婦急救電話。 五、急救藥品按四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件的要求準(zhǔn)備。 四、急救的產(chǎn)科人員配備應(yīng)與所承擔(dān)的業(yè)務(wù)量相適應(yīng)。 三、急救小組醫(yī)護(hù)人員須具備國家認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。重點掌握高危孕產(chǎn)婦的識別及急危重癥搶救知識，搶救藥物藥理及藥物代謝動力學(xué)等搶救原則和基本知識。 孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度 一、設(shè)立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記本、孕產(chǎn)婦急危重癥搶救登記本，轉(zhuǎn)運與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)登記本等。 （七）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。并將存根聯(lián)留病歷保存。 ? （二）對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)