【正文】 ? 預(yù)防摔傷：抱患兒時姿勢要正確，換床單時要兩人配合，不可以將患兒置于擱板上，也不可以單手抱患兒，暖箱門、藍(lán)光箱門及輻射臺門要隨手關(guān)上，打開時，工作人員不可離開。 ? 輻射臺探頭固定牢固，謹(jǐn)防脫落，避免溫度無限制加熱（如選擇膚溫監(jiān)測：探頭置于新生兒的腹部，避開肝臟，緊貼皮膚）；每班更換探頭部位，觀察局部皮膚情況。執(zhí)行操作規(guī)程，如有疑問，應(yīng)向高年資護(hù)士、醫(yī)生或設(shè)備科咨詢確認(rèn)。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。病室各種儀器表面、門把手等物體表面要用 1:80的 84消毒液擦拭消毒。 ? （ 3）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。監(jiān)測結(jié)果不合格時，應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。 ? 通過有效的空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。 ? 加強(qiáng)消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施，防止發(fā)生火災(zāi)事故。 ? 對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)記。 ? （四）新生兒科新生兒安全管理制度 ? 實行科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制，科主任、護(hù)士長同為本科室新生兒安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室新生兒安全工作，建立健全本科室新生兒安全管理應(yīng)急預(yù)案。 ? 出院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在《新生兒護(hù)理記錄單》上填寫新生兒情況、當(dāng)班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士共同與新生兒母親核對出院證明，新生兒腕帶信息是否相符，確認(rèn)無誤后，撤出腕帶，辦理出院手續(xù)。必須做到：①工作人員須掛牌上崗。產(chǎn)婦及陪護(hù)人員不得將新生兒交給當(dāng)班以外的任何人照顧。確認(rèn)后并做好記錄并簽字。確認(rèn)后并做好記錄，雙方簽字。 十八、新生兒安全制度 ? 為保證新生兒安全，產(chǎn)科、新生兒（兒）科等重點科室應(yīng)建立嚴(yán)格的門禁制度。定期不定期組織醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督委員會跟蹤不良事件的整改效果。 ? (七 ) 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療不良事件后，醫(yī)院啟動《重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為應(yīng)急處理預(yù)案》。 ? （四）發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫《醫(yī)療不良事件報告表》（見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，上報院辦公室，辦公室 24小時內(nèi)分類通知相關(guān)職能部門。 ? （ 23）醫(yī)療器械或一次性用品事件：醫(yī)療器械或一次性用品事件引起的不良事件。 ? （ 19）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。 ? （ 15）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。 ? （ 11）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤和溝通不良。 ? （ 7）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。 ? （ 3）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。 十七、醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件制度 ? 為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和管理的水平，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險防范意識，鼓勵醫(yī)院全體員工參與病人的安全管理，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等政策法規(guī)要求，特制定此制度。 。 ? 心室率小于 40次 /分的心動過緩； ? 大于 2秒的心室停搏 ? 低鉀 u波增高； 危急值報告流程 檢驗、檢查人員 發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)“危急值” 檢驗、檢查人員 /門急診相關(guān)人員 。 記錄。 ? 檢驗科危急值報告范圍 ? 血糖： ＜ mmol/L或＞ mmol/L； ? 鉀： ＜ mmol/L或＞ mmol/L； ? 鈉： ＜ 120 mmol/L或＞ 155 mmol/L； ? 鈣： ＜ mmol/L或＞ mmol/L； ? 氯： ＜ 90 mmol/L或＞ 120 mmol/L； ? 膽堿脂酶：＜ 2023 U/L； ? 血肌酐： ≥ umol/L； ? 尿素氮： ≥（ 80mg/dl）； ? 血淀粉酶：＞ 600 U/L； ? 谷丙轉(zhuǎn)氨酶： ≥300u/L； ? 肌酸激酶（ CK）： 500u/L ? 肌酸激酶同工酶 CKMB： 200u/L ? 白細(xì)胞計數(shù)：＜ 109/L或＞ 25 109/L；（血液病 ＜ 10^9/l，＞ 50 10^9/l） ? 血紅蛋白：＜ 50g/L或＞ 200 g/L；（新生兒＜ 90g/L或＞ 230 g/L） ? 血小板：＜ 50 109/L或＞ 1000 109/L；（血液病 ＜ 30 10^9/l，＞ 1000 10^9/l） ? 血漿纖維蛋白原：＜ g/L； ? 凝血酶原時間：＞ 30秒； ? 部分凝血活酶時間：＞ 70秒； ? 血氣 (動脈血標(biāo)本 )： ? PH值：＜ ＞ ? PO2： ＜ 30 mmHg ? PCO2： ＞ 115 mmHg ? 放射科“危急值”范圍： ? 頸椎、胸椎、腰椎粉粹性骨折、脊柱長軸成角畸形；寰樞關(guān)節(jié)脫位；骨盆環(huán)骨折；頜面、顱底骨折；眼眶骨折； ? 多根多處肋骨骨折伴肺挫裂傷； ? 大量氣胸、血胸； ? 眼眶內(nèi)金屬異物； ? 外傷性膈疝； ? 氣管、支氣管異物； RDS（ Ⅲ 度、 Ⅳ 度）；重癥肺炎；大面積肺栓塞、肺梗死； ? 心包填塞； ? 食道異物；消化道穿孔；急性腸梗阻（包括腸套疊）；新生兒消化道畸形； 超聲科“危急值”報告范圍： ? 外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； ? 外傷急診發(fā)現(xiàn)心臟破裂出血的危重病人； ? 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； ? 懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血的危重病人； ? 晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、胎心率過快或過慢；胎兒宮內(nèi)窘迫； ? 考慮急性壞死性胰腺炎； ? 急性主動脈夾層動脈瘤； ? 大量心包積液，合并心包填塞； ? .心臟普大并合并急性心衰； ? 大面積心肌梗死； ? 心電圖“危急值”范圍： ? 心臟停搏；急性心肌梗死； ? 致命性心律失常：心室撲動、顫動； ? 室性心動過速；多源性、 RonT型室性早搏； ? 頻發(fā)室性早搏并 QT間期延長； ? 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動； ? 心室率大于 180次 /分的心動過速； ? 二度 II型及二度 II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯； 檢驗、檢查人員 ? 發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)“危急值” 檢驗、檢查人員 ? /門急診相關(guān)人員。 ? （六）醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤，進(jìn)行相應(yīng)處置后，應(yīng)及時完成相應(yīng)的病程記錄。 ? （三）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門定期對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，根據(jù)臨床需要更新和完善管理制度、工作流程及項目表。因此建立“危急值”報告制度，并實施規(guī)范化管理，對提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全起到十分重要的作用。 ? （五）溝通記錄及要求 ? 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。 ? 溝通技巧 ? 與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點： ? （ 1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 ? （ 2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)護(hù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 ? 出院訪視溝通 ? 對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。 ? （三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 ? １、診療方案的溝通 ? (1)、既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供 2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； (8)初期預(yù)后判斷等。 ? 住院期間溝通 ? 醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。 ? 溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。 ? （十三）輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。 （九）醫(yī)務(wù)人員在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。 ? （七）凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。 （三）各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃，推廣成分輸血，嚴(yán)禁濫用血源。 ? （九）本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 （五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。 各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。 對病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。每半年至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查，必要時每季一次。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級質(zhì)控小組由科主任、病案質(zhì)控醫(yī)師（高年資住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。 ? （二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 ? （四） 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： ? 每 2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ? 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； ? 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 ? 二、分級護(hù)理要點 ? （一） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 ? （二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： ? 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ? 重癥監(jiān)護(hù)患者； ? 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ? 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ? 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ? 其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 十一、分級護(hù)理制度 ? 分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。如有困難及時請示上級醫(yī)師指導(dǎo)、協(xié)助。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自換班。值班期間不得從事與工作無關(guān)事宜，嚴(yán)禁喝酒、賭博。 3）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。 討論內(nèi)容應(yīng)包括：（ 1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（ 2）檢查及治療是否及時和適當(dāng)；（ 3）死亡原因或性質(zhì)；（ 4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；（ 5）總結(jié)意見。 ? （二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時完成死亡討論，須尸檢的病例，待病理報告回來后討論，但不遲于 2周。 ? 八、特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度 ? （ 1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。 ? 七、供應(yīng)室查對制度 ? （ 1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、有無破損。 ? （ 5）發(fā)報告，查對科別、床號、住院號、姓名、檢查項目。 ? （ 3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。 ? （ 4）查病人床號、住院號、姓名、性別、血型、血袋及血量。 ? （ 3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24小時，以備必要時查對。 ? （ 3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。 ? （十二）手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術(shù)安全核查的，將分別按 50元 /例扣罰手