【正文】 定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復(fù)印，注意保護患者信息隱私。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內(nèi)整理完成，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，上交病案室歸檔。5．患者住院病歷由相關(guān)科室負責(zé)保管，保持運行病歷排列有序、整潔、正確，有利于治療小組人員記錄、查閱各種信息。（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在本班內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名（外院醫(yī)師主刀除外）。4．加強對運行病歷和歸檔病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（2）因執(zhí)行工作職責(zé)而需要在病歷中作記錄的醫(yī)務(wù)人員。書寫應(yīng)涉及患者的各個方面包括生理、心理、精神、教育狀況、自我保健、醫(yī)療護理措施及患者的反映和出院后的康復(fù)需求。（2）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院職能部門有關(guān)人員、臨床科主任等組成，負責(zé)每月抽查門診病歷、運行病歷、存檔病案，并進行評定、總結(jié)，擬定質(zhì)量持續(xù)改進方案，并負責(zé)實施，做好相關(guān)記錄，將結(jié)果向病案管理委員會反饋，定期召開臨床醫(yī)生病歷分析反饋會。（1）一級病歷質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。9．氣管異物、損傷引起呼吸困難。7．急性主動脈夾層。5．絞窄性腸梗阻。3．張力性氣胸。\危急值管理程序圖危急值項目（一）臨床實驗室危急值項目K＜＞Na＜115mmol/L或＞160mmol/LCa＜＞Glu＜＞膽紅素＞220umol/L（新生兒）PH＜＞PO2＜40mmHgPCO2＜20mmHg或＞75mmHgHb＜50g/LWBC＜（血液病區(qū)） ＜（普通病房）或＞50x109/LPLT＜10x109/L（血液病區(qū)） ＜25x109/L（普通病房）或＞1000x109/LAPTT＜20s或＞80s PT＞30s血凝分析（標準）：國際標準化比值＞2血凝分析（抗凝治療）：國際標準化比值＞3HIV抗體 陽性霍亂 陽性3P 陽性肌鈣蛋白I （二）輸血科： Rh陰性 稀有血型 不規(guī)則抗體陽性 配血不合（三）超聲科與心電圖室危急值項目1．超聲危急結(jié)果預(yù)警指標（1）急性心包填塞（2）主動脈夾層（3）急性瓣膜腱索斷裂伴心功能不全（4）心臟人工瓣膜急性故障（卡瓣）或嚴重瓣周漏（5）中等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血（6）胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上伴心律失常；宮外孕、黃體破裂內(nèi)出血估計在1000ml以上（7）急性睪丸扭轉(zhuǎn)2．心電圖危急結(jié)果預(yù)警指標（1）急性心肌梗死（首次）（2）有癥狀室性心動過速（3）高度以上房室傳導(dǎo)阻滯（4）心室停博＞5秒（5）伴有血壓下降或其他血流動力學(xué)障礙的心律失常（四）放射科相關(guān)的危急值項目：1．急性腦干出血、腦疝。5．在醫(yī)技相關(guān)人員操作手冊中應(yīng)包括危急值檢查的操作規(guī)程，并對所有和危急值檢查有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，對培訓(xùn)進行考核并記錄結(jié)果。3．建立臨床、醫(yī)技人員處理、復(fù)核確認和報告危急值的程序，在《危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，包括記錄檢查日期、患者姓名、病案號或門診號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，同時為臨床診斷及處理提供預(yù)警提示。對危急值項目表進行定期總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢查項目，以適應(yīng)患者群體的需要。十四、危急值管理制度1.“危急值”是指出現(xiàn)某項檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。報學(xué)術(shù)委員會批準后實施。（6）每年醫(yī)務(wù)處對新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的安全性、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤與評價，完成項目階段總結(jié)，提出監(jiān)管評價。（4）醫(yī)務(wù)處審核合格后報醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會審批，涉及倫理問題的需經(jīng)倫理委員會審核同意，重大技術(shù)需報上級衛(wèi)生主管部門審批。申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)前需組織科內(nèi)討論，涉及相關(guān)科室的要邀請相關(guān)科室參加討論。4．新技術(shù)、新項目的準入程序（1）申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的主持人應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床、醫(yī)技、護理人員。凡使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。凡使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。（7）重大技術(shù)必須是成熟的、被業(yè)界同行認可的，療效、適應(yīng)癥范圍、技術(shù)路徑得到明確，遠期效果確切的技術(shù)。（5）技術(shù)或項目的開展，具備人員、時間、設(shè)備等條件的保證。（3）起點高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。3．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)準入的必備條件（1）開展的新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。（3）省級：具有國內(nèi)先進水平的成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新項目。2．新技術(shù)、新項目的分級（1）對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。1．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。（4）上級醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予相應(yīng)級別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個月后經(jīng)所在科室主任考核合格后，填寫《手術(shù)權(quán)審批表》（見附件）后報醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。（2）申請人必須在本院本崗位工作1月以上。在《規(guī)范》規(guī)定的各級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，根據(jù)申請人的實際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超過規(guī)定范圍。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格。4．手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請人的手術(shù)醫(yī)師分級。2．手術(shù)權(quán)限審批程序：由手術(shù)醫(yī)師本人提出申請，填寫《手術(shù)權(quán)限審批表》（見附件），經(jīng)所在科室主任初審?fù)獠⒑炇鹨庖姾髨筢t(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。（二）、手術(shù)權(quán)限審批程序1．醫(yī)院對各手術(shù)科室醫(yī)師（包含返聘專家）的手術(shù)權(quán)限實行院科兩級審批制。③超范圍手術(shù)的審批程序，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)處報請醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報主管局批準。②若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。（2）超范圍手術(shù)的審批①各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展手術(shù)范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核并報主管局批準后方可執(zhí)行。外請專家手術(shù)的病例，主刀醫(yī)師必須填寫專家，術(shù)前一助查房寫明邀請原因，專家意見等內(nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)記錄、術(shù)后談話可由本院一助簽名。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》（一式二份），科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處長審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務(wù)處存檔。H．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。F．多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。D．存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診斷精神疾病者。B．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。D．一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。B．三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。2．手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限①正常手術(shù)：A．四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。⑥高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四類手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二類手術(shù)。當(dāng)符合上一級手術(shù)醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術(shù)醫(yī)師。②手術(shù)醫(yī)師級別的確認：A．各級手術(shù)醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。C．副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作２年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以上者。A．住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者。（2）手術(shù)醫(yī)師分級方法和級別確認①手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大、風(fēng)險度中等的各種中等手術(shù)。① 四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險度大的各種重大手術(shù)。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處對全院手術(shù)分級管理情況進行全面監(jiān)督、檢查。(一)、手術(shù)分級管理辦法為進一步規(guī)范我院手術(shù)分級管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范（暫行）》，結(jié)合我院實際情況，特制定本辦法。4．對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；若重新恢復(fù)手術(shù)級別，須報市衛(wèi)生局考核后裁定。開展范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局批準后方可執(zhí)行。2．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級、各級醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)審批權(quán)限按《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范暫行》執(zhí)行。十二、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范暫行》，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。 9．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 7．術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。由巡回護士打鉤并簽名。由麻醉醫(yī)生打鉤并簽名。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 5．實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。　3．手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。十一、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。(2)診斷時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診斷、檢查部位、檢查目的、檢查結(jié)果。(3)收器械包時，查對品名、數(shù)量、清潔度。9．消毒供應(yīng)室：(1)器械包消毒前，查對品名、數(shù)量、清潔度。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。8．理療科及針灸科：(1)治療時，核對科別、姓名、性別、治療部位、種類。(2)治療時，查對科別、姓名、年齡、住院號、片號、治療部位、條件、時間、角度、藥品名稱及劑量等。(3)發(fā)報告時，核對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱、診斷等。病理科：(1)收集標本時，核對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱并進行編號。(4)檢驗后，核對科別、姓名、住院號、床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果等。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、住院號、床號、姓名、性別、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血液有效期、血液質(zhì)量并簽名。(2)發(fā)藥時，查對姓名、性