【正文】 過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。⑶診療轉(zhuǎn)歸的溝通：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。溝通方式：患者住院期間，主管醫(yī)師和分管護(hù)士必須 對患者的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。⑴床旁溝通：首次溝通是在主管醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，應(yīng)向患者或家屬介紹醫(yī)院、科室概況、住院須知等入院宣教內(nèi)容，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄單上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。⑵分級溝通：溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。①要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。②如已經(jīng)發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。③對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通。④對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會(huì)診，由科主任、醫(yī)療組長共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通或律師公證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。⑶集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室或示教室。⑷出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話回訪進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解患者出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。溝通技巧：⑴溝通方法：①預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的患者，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。②變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。③書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。④集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。⑤協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。⑥實(shí)物對照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識，便于患者家屬對診療過程的理解與支持。⑵溝通技巧：與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：①一個(gè)技巧：注重技巧，多聽患者或家屬說幾句，盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。②二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。③三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。④四個(gè)避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。溝通記錄：每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通 記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。溝通評價(jià)：醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨(dú)立做為質(zhì)控點(diǎn)。 患者知情同意制度知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員依法告知的責(zé)任和義務(wù)，指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費(fèi)用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實(shí)情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案(包括手術(shù)及術(shù)式)、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。規(guī)范患者知情同意和知情同意書簽字管理，減少醫(yī)療糾紛，保障診療活動(dòng)的順利進(jìn)行，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。需要進(jìn)行知情告知的診療活動(dòng)需執(zhí)行知情同意制度。按照醫(yī)院制定的需進(jìn)行知情同意告知，簽署知情同 意書的診療目錄，在診療活動(dòng)中進(jìn)行知情告知，簽署知情同意書。進(jìn)行入院72小時(shí)告知并記錄：⑴主要指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。⑵記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的知情告知：⑴手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)委托人就手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施等進(jìn)行說明和解釋。在患者或其授權(quán)委托人充分了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書。大、中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)。⑵手術(shù)進(jìn)行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時(shí)與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內(nèi)容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應(yīng)及時(shí)向科主任和上級醫(yī)師匯報(bào)。⑶手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄必須在手術(shù)后及時(shí)完成，手術(shù)記錄必須有主刀醫(yī)師簽名；手術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師必須就手術(shù)情況、術(shù)后可能的并發(fā)癥及防范措施、注意事項(xiàng)等向患者或其家屬交代清楚。并有患方代表簽字。特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動(dòng)的知情告知：⑴特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療(包括輸血)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況、并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及防范措施、醫(yī)療替代方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。⑵特殊檢查、治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療(特別是創(chuàng)傷性診療活動(dòng))。②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。③臨床試驗(yàn)性檢查和治療。④收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。麻醉前知情同意告知：⑴麻醉科醫(yī)師必須在手術(shù)前會(huì)診病人，與患者或其授權(quán)委托人共同簽署麻醉知情同意書。⑵內(nèi)容包括介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。輸血的知情同意告知：見特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性 診治活動(dòng)知情同意告知。在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況(如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng))時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話并記錄。 手術(shù)安全核查制度加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)安全核查管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》及有關(guān)法律法規(guī)的精神，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。規(guī)范手術(shù)核查的程序，防止顧客及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯(cuò)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。手術(shù)安全核查流程：⑴手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士分別負(fù)責(zé)相應(yīng)分工進(jìn)行手術(shù)安全核查評估內(nèi)容。每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫《手術(shù)安全核查表》。⑵麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)，三方共同核對患者身份：包括姓名、性別、年齡、病案號，手術(shù)方式，手術(shù)知情同意和麻醉知情同意，手術(shù)部位與標(biāo)識，麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查情況、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物準(zhǔn)備情況、影像學(xué)檢查資料等內(nèi)容。⑶手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)，三方共同核查患者身份：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡，手術(shù)方式，手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。⑷患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)，三方共同核查患者身份：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡，實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方確認(rèn)后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名，核查時(shí)間由手術(shù)室護(hù)士填寫。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查?！妒中g(shù)安全核查表》的保管：將住院患者的《手術(shù)安全核查表》歸入病歷，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存三年。臨床手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室負(fù)責(zé)人是《手術(shù)安全核查表》填寫的完整性檢查的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況進(jìn)行督查。危急值手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度分級護(hù)理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等。49 / 49