【正文】 室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)在病歷上有記錄。如合并有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。6．手術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。7．“I”類切口手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物使用比率。確需使用的，應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，選擇預(yù)防性抗菌藥物，并于術(shù)前1小時使用。(二)手術(shù)中管理制度1．醫(yī)護(hù)人員在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?；颊哌M(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2．當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查的要求執(zhí)行。3．手術(shù)過程中術(shù)者對患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須即時請示上級醫(yī)師。4．手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)始終監(jiān)護(hù)患者，不得擅自離開患者。5．手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長報告，同時，須再次征得患者或其近親屬同意并簽字后實施。6．核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)當(dāng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)當(dāng)核對紗布、器械等物品并記錄。7．術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或其近親屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明：科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8．凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。9．手術(shù)時間超過3小時以及術(shù)中出血量大于1500毫升時，預(yù)防性抗菌藥應(yīng)加用一次。(三)手術(shù)后管理制度1．手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對患者術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。2．麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向(術(shù)后恢復(fù)室、病房或重癥監(jiān)護(hù)病房)；實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄?；颊咚椭敛》亢?，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3．凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在患者術(shù)后24小時內(nèi)查看患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。4．“l(fā)”類切口手術(shù)，預(yù)防性使用的抗菌藥物，原則上應(yīng)在手術(shù)后24—72小時停止使用。5．手術(shù)后各類并發(fā)癥預(yù)防的各項診療及護(hù)理具體措施到位，大型手術(shù)要關(guān)注“深靜脈栓塞”的預(yù)防。二十、疑難危重病例討論制度疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。疑難危重病例討論范疇：入院3天未能明確診斷或治療1周療效不佳的病例；經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者或病情惡化的病例；病情復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。主診醫(yī)師應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料，提交給參加討論人員。討論時由主診醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過，關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時間，組織相關(guān)科室人員參加病例討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。二十一、死亡病例討論制度所有死亡病例均要進(jìn)行死亡病例討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成，特殊病例及時完成，尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過程是否及時適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員必須參加，必要時報請醫(yī)務(wù)管理部門派員參加。討論時由經(jīng)治醫(yī)師匯報主要病情及診療、搶救過程，參加討論的醫(yī)護(hù)人員對病例診斷、病情演變、搶救過程、死亡原因等進(jìn)行全面分析、討論，充分發(fā)表意見，最后由主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。科室《死亡病例討論登記簿》由科主任指定人員記錄并妥善保管，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過程）、討論意見、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。經(jīng)治醫(yī)師要將死亡病例討論內(nèi)容經(jīng)整理后記錄在病程記錄中。二十二、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。（一）特級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)(1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；(2)重癥監(jiān)護(hù)患者；(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；(5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；(6)實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；(7)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：每天整理床單位；對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理、床上使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。(5)保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好壓瘡預(yù)防及護(hù)理。(6)實施床旁交接班。（二）一級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：每天整理床單位；對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水；根據(jù)病人需求進(jìn)行面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理；協(xié)助床上使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進(jìn)行氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(2)生活部分自理的患者。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施：整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié)助面部清潔和梳頭、會陰護(hù)理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護(hù)理等。(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二十三、消毒隔離制度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等法律法規(guī)和文件規(guī)定，制定本制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，在消毒或滅菌；其中特殊感染癥患者用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)過消毒或滅菌處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、各種管路和嬰兒恒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)每日消毒更換滅菌水。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等應(yīng)選擇干熱滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選擇化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等；內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法?；瘜W(xué)滅菌或消毒，科根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。接觸病人和治療、診療、換藥處置等前后均應(yīng)洗手，必要時使用手消毒劑。手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）及相關(guān)手衛(wèi)生規(guī)范要求。無菌操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)的基本原則。病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣。地面應(yīng)濕式清掃， 保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)當(dāng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配置。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、在晾干。如有污染時應(yīng)先消毒。感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的院感管理和消毒隔離工作應(yīng)嚴(yán)格遵照《醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》的有關(guān)要求執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染患者采取相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效處置，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 31 /