【正文】 之垂直距離；第二線是AC線，是自鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾尖（最遠(yuǎn)的邊緣）之距離；第三線是DE線，是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離，脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負(fù)數(shù)，尚需注意其硬度、表面光滑度及觸痛等。如圖示： 距離測量一律用厘米（cm）計(jì)。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。膀胱：膨脹者記其上界，輸尿管有無壓痛點(diǎn)。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間計(jì)、下界以厘米計(jì)），有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，睪丸有無紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)癥時由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)癥時作直腸檢查）。直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進(jìn)行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛），或肛門鏡檢查。脊柱：有無畸形，如側(cè)突、前突、后突，有無強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指或趾畸形，四肢肌力、肌張力如何，有無壓痛，有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動度如何，有無畸形（強(qiáng)直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等。神經(jīng)系統(tǒng)：：痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺：音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度，系弛緩性或痙攣性），有無不正常的動作，共濟(jì)運(yùn)動及步態(tài)如何。：試驗(yàn)種類很多，常規(guī)檢查如下：（1）淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。（2）深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。：在一般情況下檢查彈指反射（Hoffmonn氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征，具有同樣意義而檢查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），腦膜刺激征（Kernig氏征），坐骨神經(jīng)痛時的直腿抬高試驗(yàn)（Lasaque氏征）。?？茩z查除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各專業(yè)學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會組織討論擬訂后報經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)備案）的內(nèi)容要求書寫。輔助檢查1. 血、尿、糞三大常規(guī)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。2. 各?？茖２〖案鞣N術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目等。病歷摘要 入院診斷住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名擬診討論1. 病歷特點(diǎn)：2. 診斷根據(jù)：3. 鑒別診斷：4. 診療計(jì)劃：住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名（三） 住院病歷書寫的重點(diǎn)要求1. 主訴的書寫主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間的簡單扼要的概括。寫主要的癥狀和時限，要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：反復(fù)上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。2. 現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細(xì)記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：（1）起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。（2）主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次地描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間等特點(diǎn)，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。（3）伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進(jìn)一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。（4）發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。（5）發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。（6）如患者屬于被殺或其他意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。（7）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。（8）與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。（9）與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地?cái)⑹?。既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般是與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立的疾病。內(nèi)容包括：健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史（食物及藥物）、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動骨骼系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)共九個系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。要全面系統(tǒng)從上到下循序進(jìn)行，以免遺漏（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內(nèi)容）。5. 病歷摘要的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求將主訴、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果、入院診斷或出院診斷及診療經(jīng)過等，摘主要內(nèi)容進(jìn)行簡短的概括描述。6. 擬診討論的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部份，根據(jù)病史摘要寫出病歷特點(diǎn)，對診斷及鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)，用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然后按診斷可能性大小進(jìn)行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一列舉，后再根據(jù)可能性大小進(jìn)行一一排除，留下可能性較大的診斷。在擬診和排除診斷時，需提出所應(yīng)作的關(guān)鍵性的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及特殊檢查，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師可提出自己的具體的診治計(jì)劃（是科班訓(xùn)練的需要）。（四） 再入院病歷的書寫及格式1.“第次入院病歷”（以住入本院總次數(shù)計(jì)算），第一次住院病歷前有各次住院的一覽表目錄。 ：應(yīng)為本次入院的主訴。：有兩種描述方法：（1）過去入院如果和本次入院是一個系統(tǒng)的病，則應(yīng)在本次入院主訴之后對歷次有關(guān)入院經(jīng)過（含次數(shù)及日期）和整個病程發(fā)展過程作一個十分精煉的綜合小結(jié)，內(nèi)容包括：各次住院時的疾病情況，癥狀、體征、化驗(yàn)檢查、治療主要用藥及效果，以及新出現(xiàn)的情況（包括并發(fā)癥等），住院期間未解決的問題，有陽性意義的過去史，藥物過敏史，出院時最后診斷（包括病理診斷），出院時病情及出院醫(yī)囑。（2）也可另起一行將每次住院寫一段小結(jié)，然后寫本次入院的問題；如果過去入院的病歷和本次疾患無關(guān)，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡單經(jīng)過寫入既往史。對既往曾在本院或他院住院治療過的其他系統(tǒng)疾病，本次住院仍需繼續(xù)診治的，可在現(xiàn)病史內(nèi)另起一行記述。，均應(yīng)由住院醫(yī)師書寫“第次入院記錄”及首次病程記錄，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫。，在教學(xué)醫(yī)院如果在內(nèi)科是第一次入院，則仍應(yīng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師（或相當(dāng)于實(shí)習(xí)醫(yī)師的人員）寫該科的住院病歷（俗稱大病歷）并由住院醫(yī)師寫該次的入院記錄?，F(xiàn)病史第二種描述方法的格式：第次入院記錄姓名 性別 年齡（其他普通項(xiàng)目同前）主訴：（寫本次住院的主訴）現(xiàn)病史：第一次住院（年月日──年月日）情況 第二次住院（年月日──年月日）情況 第X次住院（年月日──年月日）情況 如幾次住院情況大致相同，可以綜合起來記述。 本次住院（年月日──）既往史：以下同入院記錄內(nèi)容。入院診斷住院醫(yī)師簽名（五）入出院記錄的書寫要求住院時間不超過24小時的寫“入出院記錄”，書寫內(nèi)容要求如下：（一）一般項(xiàng)目：如姓名、年齡、性別、職業(yè)、入院時間、出院時間等同出院記錄。（二）具體內(nèi)容： 。2．入院時情況：重點(diǎn)寫為何入院。：4．診治經(jīng)過：入院后做了哪些檢查和治療，如人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、化療、腹腔鏡檢查或系某種治療等。：如非預(yù)料中事由而出院的，如發(fā)熱感冒、化療病人白血球低、月經(jīng)提前至或家中有急事等不能繼續(xù)住院診治者記錄清楚原因即可。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后記述當(dāng)天的病程及出院原因后接簡單的出院記錄。：，含帶藥內(nèi)容及注意事項(xiàng)。住院醫(yī)師簽名三、病程記錄的書寫要求（一）首次病程記錄書寫要求一般應(yīng)由入院記錄的住院醫(yī)師書寫。要求住院醫(yī)師及時完成（8小時內(nèi)完成）。內(nèi)容包括：病歷特點(diǎn)；診斷依據(jù)；鑒別診斷及診療計(jì)劃。要求抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，要避免在診療計(jì)劃中寫出“完成病歷書寫”“請示上級醫(yī)師……”等字樣。（二）日常病程記錄書寫要求可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫完畢須經(jīng)上級醫(yī)師審核后并簽字。書寫病程記錄時，要另起一行，須標(biāo)明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點(diǎn)突出，討論分析深入。病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：：記錄病人的癥狀、體征，尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻(xiàn)資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。，分析其在診斷及治療上的意義，并進(jìn)行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體。有創(chuàng)傷的操作（診斷及治療）術(shù)前要有病人的知情同意書上的簽名，術(shù)后要詳細(xì)記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術(shù)前的準(zhǔn)備工作、與家屬談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中的發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人的感覺有無不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標(biāo)本、是否送檢以及報告結(jié)果均需詳細(xì)記錄。必須記錄操作者的姓名。（三）三級查房記錄書寫要求病程記錄需及時準(zhǔn)確地反映“三級查房”的情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時對病情的分析意見，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等，要記錄發(fā)言人的姓名、職稱及具體發(fā)言內(nèi)容，不能寫成多個發(fā)言人的綜合意見。1. 對住院醫(yī)師查房記錄的要求住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記錄病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據(jù)病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情穩(wěn)定，為了觀察化驗(yàn)指標(biāo)者，如肝炎、結(jié)核、硅肺等病程記錄可延長到一周記一次。2. 對主治醫(yī)師查房記錄的要求根據(jù)患者病情所下醫(yī)囑為病危、病重等情況對主治醫(yī)師查房的具體要求如下：（1）首次查房：①病危者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。②病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄。③一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時，入院后主治醫(yī)師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過3天。④以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。⑤首次查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫之病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。講述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。（2）常規(guī)查房記錄：① 對醫(yī)囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫(yī)師），至少每天一次。② 對醫(yī)囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過3天。 ③對一般病人：查房根據(jù)病情一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養(yǎng)性質(zhì)的醫(yī)院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴(yán)密觀察時，要求每周查房至少2～3次。（3）對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業(yè)組查房協(xié)助解決。（4）對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的全科查訪。對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師來協(xié)助解決有關(guān)問題，住院醫(yī)師作好詳細(xì)記錄。根據(jù)病情必要時要有專業(yè)組查房。對三級甲等醫(yī)院其查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，要求有教學(xué)查房的內(nèi)容并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。（四）階段小結(jié)書寫要求如系長期住院病歷則應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)。對原診斷的修改及新診斷的提出，均應(yīng)說明理由。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑換成診療計(jì)劃。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小節(jié)。寫階段小結(jié)原則上是按日期接病程記錄后面寫，必要時也可以另起一頁書寫，但所留空白處，劃斜線標(biāo)示，不能再加其他文字內(nèi)容。（五） 交接班記錄書寫要求交接班記錄系臨床醫(yī)師在臨床工作調(diào)班之際，對經(jīng)管病人的病情所作的簡要小結(jié)，以保證該病人診療工作的正常運(yùn)行。格式與出院記錄類似，最后應(yīng)加交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）。交接班的日期應(yīng)相同，以保證對病人的診治的連續(xù)性。書寫交、接班記錄，原則上是按日期緊接病程記錄書寫，必要時也可以另起一頁書寫，但要求對所留之空白處，劃一斜線標(biāo)示，以避免再加其他文字內(nèi)容。（六） 轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄書寫要求轉(zhuǎn)科記錄是病人住院中出現(xiàn)他科病情，經(jīng)會診后同意轉(zhuǎn)入他科診治的記錄。由轉(zhuǎn)出科室住院醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，由轉(zhuǎn)入科室住院醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。格式與出院記錄類似，轉(zhuǎn)出記錄最后應(yīng)加轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)有轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃。要求轉(zhuǎn)科記錄24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入日期應(yīng)一致。（七） 申請會診記錄書寫要求申請會診記錄是病人住院期間出現(xiàn)他科情況需申請其他科室協(xié)助處理的請求會診的記錄。申請會診應(yīng)由主治醫(yī)師提出，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫。接到會診單的科室，一般應(yīng)于二日內(nèi)完成會診，急會診應(yīng)立即進(jìn)行。如指明請醫(yī)師或?qū)＜視\，邀請會診申請單上應(yīng)有主治醫(yī)師親自簽名。申請會診記錄內(nèi)容要求有：1. 請科會診。2. 簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過。3. 所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見。4. 請求科會診的目的。會診醫(yī)師會診后，應(yīng)書寫會診意見、簽名并注明