【正文】 談話者應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果?？浦魅巫詈罂偨Y(jié)，完善制定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、確定手術(shù)人員及時(shí)間。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備必要、充足的資料，包括化驗(yàn)、造影、CT等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。病例選擇：對本周擬進(jìn)行的大、中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、新開展的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。 術(shù)前病例討論制度二級以上手術(shù)、病情較重或復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論。（3）各科臨床病例討論資料應(yīng)記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，記錄內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名及職稱、病歷摘要、目前診斷及治療方案、討論目的和內(nèi)容。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，其他有關(guān)人員按年資由低到高順序可就病例的某些方面，作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。有完整病理資料者可舉行病理討論會。定期病例討論由科主任主持，每月至少1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的患者情況，危重患者可隨時(shí)進(jìn)行討論。以下病例為疑難、危重病例：⑴入院57天不能確診病例；⑵住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染，經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；3 病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥； ⑷病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；⑸涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；⑹住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。1 危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。1做好危重患者搶救工作中的病歷記錄，搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，物資設(shè)備、后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于患者的搶救工作。及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，無條件服從主持搶救人員的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。對危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、副主任醫(yī)師以上職稱人員負(fù)責(zé)組織并主持，上述人員不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持，但必須及時(shí)通知科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員。交接班應(yīng)有書面記錄，由交接班醫(yī)師雙簽名。（2）手術(shù)患者需匯報(bào)術(shù)后診斷、術(shù)式及術(shù)中、術(shù)后等情況。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化應(yīng)立即診查患者，如到其它科室會診必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對急診入院患者負(fù)責(zé)及時(shí)采集病史和體格檢查并書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師在交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，危重患者做好床前交接，全面詳細(xì)了解急、危重患者和新入院患者的情況。醫(yī)師值班交接班制度規(guī)范醫(yī)師值班交接班管理，更好地保證醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、連續(xù)性，保證患者安全。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。了解患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。了解所管患者的全面情況。內(nèi)容包括：聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，了解住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院患者在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房，重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定治療方案，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見，征求對飲食、生活的意見。對所查患者，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)查房每周l～2次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員隨同參加。三級醫(yī)師查房制度為了確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，制定三級醫(yī)師查房制度。醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。對已接診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診（有詳細(xì)記錄），診斷明確后即轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療。首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)第一位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，第一個(gè)接診的科室為首診科室，第一個(gè)接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院，首診醫(yī)院首診科室的首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急、危重患者的急救、檢查、診斷、治療、入院、會診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、做好必要的體格檢查，按照《病歷書寫規(guī)范》門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求記錄好門（急）診病歷。診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。各科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行危重患者先行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)規(guī)定。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。凡不認(rèn)真執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師為三級醫(yī)師，對住院患者按照三級查房要求進(jìn)行查房。查房內(nèi)容包括：審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療手術(shù)計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、 病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。主治醫(yī)師查房，每日1次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。 住院醫(yī)師每日至少二次查房，上、下午各1次。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，對危重患者隨時(shí)視察處理；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳患者要重點(diǎn)研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日晨特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄上級醫(yī)師查房記錄。各科室應(yīng)設(shè)有值班醫(yī)師，并保證24小時(shí)值班醫(yī)師在院病房值班，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、危重、手術(shù)患者的病情和處理事項(xiàng)做好病程記錄，并簡明扼要記入交接班記錄本，做好床邊交班工作。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)向總值班或科主任匯報(bào)。交接班記錄內(nèi)容包括：（1）新入院患者、急診患者、手術(shù)患者及會診情況。（3）需交待病房術(shù)前或術(shù)后患者以及危重患者診療情況。 危重患者搶救制度 規(guī)范危重患者搶救工作，及時(shí)果斷處理危重患者，確保急危重癥患者搶救，提高搶救成功率。特殊患者或需協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。房間進(jìn)行終末消毒。需跨科搶救的重?；颊?，由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作人員。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。1危重患者，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，一份貼在病歷上。并進(jìn)行危重病例討論，記錄危重病例討論記錄。疑難、危重病例討論制度對疑難、危重病例進(jìn)行討論，盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，培養(yǎng)各級醫(yī)師不斷提高診療水平。疑難、危重病例討論是解決臨床疑難患者的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的病例討論，采取定期和臨時(shí)兩種形式。病例選擇，入院一周以上診斷不明確者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者、危重患者緊急搶救后療效不佳者。討論方式和討論范圍：（1）由經(jīng)治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。（2）多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長或醫(yī)務(wù)科科長主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。討論結(jié)果由主持人簽字核實(shí)，經(jīng)治醫(yī)師記入病程記錄并落實(shí)討論意見。每月定期不定期全科進(jìn)行術(shù)前病例討論，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持。參加人員：全科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員，必要時(shí)麻醉醫(yī)師參加。各級醫(yī)師按職稱由低到高順序充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。各級醫(yī)師必須遵守落實(shí)術(shù)前病例討論制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于術(shù)前病例討論記錄本及病歷中存檔。死亡病例討論制度死亡病例討論目的是分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過程是否及時(shí)適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況應(yīng)按時(shí)用專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等。各科室設(shè)有“死亡病例討論”記錄本，記錄內(nèi)容應(yīng)與病案記錄相一致，內(nèi)容包括討論日期、支持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，參與討論人員均應(yīng)簽全名。會診包括：科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、院內(nèi)