【正文】 份交病人家屬，一份貼在病案中。 （ 7）對(duì)新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時(shí) 向科主任匯報(bào)，必要時(shí)向醫(yī)教 科報(bào)告，并填寫《病危通知單》。 （ 5）各種急救藥物的安 排 、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。 （ 3）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，并做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)備記錄執(zhí)行時(shí)間。所有搶救藥品和器材有 專人負(fù)責(zé)。 13 八 、危重患者 搶救、報(bào)告和登記制度 （ 1）各臨床科室、 影像科、功能科、內(nèi)窺鏡室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定配齊搶救藥品和搶救器材。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。也可將病歷資料 復(fù)印件 ，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 (6)院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教 科同意 ，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。 （ 4）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治 醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持 。如需?？茣?huì)診的轉(zhuǎn)病員，可到?？茩z查。 （ 2）科間會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。 （ 6）住院醫(yī)師將討論情 況及時(shí)記入病歷。住院醫(yī)師報(bào)告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備工作等情況，主治醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)于疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，術(shù)前需邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室、有關(guān)人員參加，共同研究，制定手術(shù)方案，以確保安全、順利地進(jìn)行手術(shù)。 11 六 、手術(shù)前討論制度 （ 1）凡施行手術(shù)的病人，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 二、 死亡病例討論，由科主任主持，本科 醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科派人參加。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn) 及主持人小結(jié)意見(jiàn) 等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備 ，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 9 四 、疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 （ 3）產(chǎn)婦可以進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。 護(hù)理要求 （ 1）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。 （ 2）各種疾病術(shù)后 或即將出院的病人。 ﹝ 四 ﹞ 三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù) （ 1）輕癥。 （ 3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 護(hù)理要求 （ 1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。 （ 2）年 老 體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。 （ 5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食、保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。 （ 2）注意思想情緒的變化，做好思想工作及周密細(xì)致的護(hù)理 （ 3）嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，每 1 小時(shí)巡視病人一次，必要時(shí) 1530 分鐘一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。 （ 3）癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、晚期癌癥化療 期。 ﹝二﹞一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù) （ 1）病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不 7 能自理者。設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡。 護(hù)理要求 （ 1）設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 （ 2）各種復(fù)雜的大手術(shù)，或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。 6 三 、分級(jí)護(hù)理制度 （ 1）分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重緩急，制定臨床護(hù)理要求，在護(hù)理工作中起到明確重點(diǎn)、分清主次、合理安排使用人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行。尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 查房的內(nèi)容： （ 1）、科主任、主任醫(yī)師查房，要解疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 （ 2）對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必 5 要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。科主任、主任醫(yī)師查房每周 12 次，主治醫(yī)師查房每日 12 次，查房一般在上午、下午下班前 。及時(shí)查看新入院及危重病人， 做好病情記錄，對(duì)于新入院病人，必須在 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做好初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。根據(jù)本科的實(shí)際，每周可安排出?？崎T診 12 次。每日查房 12 次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)新入院的病人必須在 72 小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見(jiàn)。 （ 2）科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。對(duì) 于危重 癥 病人轉(zhuǎn)院要報(bào)請(qǐng)醫(yī)教 科或總值班，與對(duì)方轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)院方式、時(shí)間后再轉(zhuǎn)院，同時(shí)向病人講清轉(zhuǎn)院原因，注意途中安全 ，必要時(shí)安排相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送 。 （ 3） 、 首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情危重需轉(zhuǎn)急診或病區(qū)治療時(shí)，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系有關(guān)科室，呼請(qǐng)輪椅或擔(dān)架護(hù)送。 （ 2） 、 首診醫(yī)師在接診后發(fā)現(xiàn)病人所訴病癥與本科無(wú)關(guān)或需他科會(huì)診，應(yīng)在門急診病歷上書寫初步診斷，后請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線。 醫(yī)院核心制度匯編 海北州第一人民 醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 二 0 一一年四月 2 目 錄 一、首院首科首診負(fù)責(zé)制度 ?????????? …… 3 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度????????????? … 4 三、分級(jí)護(hù)理制度??????????????? … 6 四、疑難病例討論制度????????????? … 9 五、死亡病例討論制度????????????? … 10 六、 術(shù)前討論制度?????????????? …… 11 七、會(huì)診制度????????????????? … 12 八 、危重患者 搶救、報(bào) 告和登記制度??????? … 13 九、查對(duì)制度????????????????? … 15 十、病歷書寫基本規(guī)范 與管理制度 ? ……………… ? … 18 十一、醫(yī)師值班、交接班制度?????????? … 34 十二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度??????? … 35 十三、臨床用血審核制度???????????? … 36 十四、手術(shù)分級(jí)管理制度???????????? … 39 3 一 、首院首科首診負(fù)責(zé)制度 （ 1）、門急診實(shí)行首院、首科、首診負(fù)責(zé)制度。病人來(lái)我院就診 ,到達(dá)目的科室后或選擇醫(yī)生后 ，首診醫(yī)師都應(yīng)該熱情接診，并按規(guī)范書寫門急診病歷及進(jìn)行診療工作。如遇重癥病人或行動(dòng)不便的病人可請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師到診室 或床邊進(jìn)行會(huì)診，需要多科會(huì)診的可送到急診 觀察室，由急診科負(fù)責(zé)組織會(huì)診。 （ 4） 、 首診醫(yī)師認(rèn)為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原則上要先請(qǐng)本科主任或二值班會(huì)診后再做決定。 （ 5） 、 臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號(hào)，都視作推諉病人，違反院規(guī)處理。 4 二 、三級(jí)醫(yī)師查房制度 （ 1）醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī) 師 ，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。每周必須查房12 次，出?？崎T診 12 次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問(wèn)題。 （ 3）主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。對(duì)于新入院的病人，必須在 48 小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案。 （ 4）住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對(duì)所管的病人至少查房 2 次。 查房制度： （ 1）科主任、主任醫(yī)師 、副主任醫(yī)師 或主治 醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對(duì)所管病 員每日至少查房二次。 （ 3）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片 ，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告 簡(jiǎn)要 病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。 （ 4）護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 （ 2） 、 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分級(jí)進(jìn)行系統(tǒng)查房。 （ 3） 、 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況： 主 動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。醫(yī)師根據(jù)住院病人病情決定等級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)級(jí)別，分出 3 級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理，并作出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為黃色，三級(jí)護(hù)理為藍(lán)色或可不 設(shè) 標(biāo)記） ﹝一﹞特別護(hù)理 病情依據(jù) （ 1）病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)的病人。 （ 3）各種大外傷、嚴(yán)重?zé)齻? （ 2）制定護(hù)理計(jì)劃。 （ 3）認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 （ 2）各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭。 護(hù)理要求 （ 1）絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。 （ 4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定期做好口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 ﹝三﹞二級(jí)護(hù)理 病情依據(jù) （ 1）病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病 情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床者但仍 需臥床休息，生活不能自理者。 （ 3）一般手術(shù)后或輕型先兆子癇病人等。 （ 2）注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應(yīng)及效果， 每 12 8 小時(shí)巡視一次。 （ 4）給予生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。 （ 3）可以下床活動(dòng)，生活可發(fā)自理者。 （ 2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。 (4)進(jìn)行科普宣教。 二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。