【正文】 殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應當告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。如果患者執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實施，但應當告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后方可實施。醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。建立完善醫(yī)患溝通制度體系，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。醫(yī)院接到患者投訴后，一般應當于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。六、投訴處理管理制度貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，醫(yī)院設有專門部門(或?qū)Ｈ?負責患者投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關(guān)科室部門通報，重大事件投訴的信息應當迅速報告院領(lǐng)導。負責處理值班期間全院的安全、行政和醫(yī)療、護理等緊急事宜。1值班人員要做好病區(qū)管理工作，遇有重大問題，要及時逐級請示報告。醫(yī)師交接班應在主任醫(yī)師或病區(qū)負責醫(yī)師主持下進行。值班醫(yī)師交班時將處置情況除記入病歷外，應向接班醫(yī)師口頭重點交清，必要時向上級醫(yī)師或科主任匯報。值班醫(yī)師不得擅離崗位，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。要求做到交得清楚，接得明白。對規(guī)定交接的毒、麻、精神類藥品及醫(yī)療器械要當面交清。值班護士應掌握病員的病情變化，按時完成各項護理工作。值班時間內(nèi)，值班醫(yī)師應巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄燈前、晨起床后），對危重病員應隨時巡視。值班人員必須在崗在位。并必須做到接班者未來，交班者不走。確因特殊情況需要調(diào)班者，必須向科主任或排班者說明，經(jīng)協(xié)調(diào)后方可換班。五、值班與交接班制度為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的連續(xù)性，各醫(yī)療機構(gòu)的各科室必須科學合理地安排工作班次。1病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應當加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應當報請科主任批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。病房護理人員應當依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期問所用醫(yī)院的物品。危重癥患者轉(zhuǎn)院前應當向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。醫(yī)院有急危重癥及預約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應急床位。醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源(人力、技術(shù)、設備等)承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。四、患者入院、出院管理制度醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各自功能、任務和執(zhí)業(yè)許可范圍，完善各種各類疾病的收住院治療的標準、制度或程序。住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應當按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。有病歷的安全管理制度，設施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應當配備專門場所供相關(guān)部門人員查閱、摘錄相關(guān)病歷。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷?；颊叱鲈簳r，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按扁號排列后上架存檔。醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立并保存病歷。醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作?？傊蛋嗳藛T應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離崗。掌握轉(zhuǎn)院患者情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定作出決定，做好記錄，交接班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。二、醫(yī)院總值班制度醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導、職能部門和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件、承接未辦事項，檢查中班、夜班及節(jié)假日各崗位工作人員的工作情況等。緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。認真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準備。院領(lǐng)導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務活動等。深人科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質(zhì)量、患者生活等工作。阜寧縣醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度（2011年修訂版）第一章 醫(yī)院管理部分一、醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室制度(一)醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室調(diào)查研究制度醫(yī)院領(lǐng)導干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)，糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標)的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。(二)醫(yī)院領(lǐng)導干部行政查房制度醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。(三)領(lǐng)導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度醫(yī)院領(lǐng)導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。每季至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議?？傊蛋鄳莆杖何Ｖ鼗颊咔闆r，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救等事宜。醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權(quán)限。三、病歷管理制度醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有適宜的病歷編號系統(tǒng)，規(guī)范病歷編號工作，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外單位持借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。二級醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院床位比不得少于1:50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。每一個患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應當都包含有明確的住院日、人院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。對于需收住重癥監(jiān)護病房的，應當明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全?；颊叱鲈簯杀究频闹髦吾t(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。醫(yī)師、護士應當根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等健康指導。逐步做到由負責治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)療服務機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務的連貫性。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。排班后，值班人員不得隨意擅自調(diào)換或更改。值班人員必須按時交接班，做到不遲到、不早退。各臨床科室應設晝夜值班人員。值班醫(yī)師負責全科室的臨時醫(yī)療處置、急診、會診和危重病員的觀察、治療，并記錄病程。值班醫(yī)生遇有疑難問題,應逐級請示上級醫(yī)師處理。對危重病員要嚴密觀察，負責接待新入院病員，填寫值班記錄，同時檢查、指導下級護理人員的工作。醫(yī)師、護士須嚴格執(zhí)行交接班制度，危重病員床頭交班，特殊情況個別交班。醫(yī)師交班必須按要求詳細填寫交班記錄。遇有急會診等事宜必須離開時，應向值班護士說明去向及聯(lián)系方法，并保證能隨時到崗以應付可能的突發(fā)情況。醫(yī)護集體交接班至少每周一次，由值班人員報告病員流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等病員的病情變化以及病員思想動態(tài)，一般不超過十五分鐘。接班人員應嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，檢查各項護理記錄和醫(yī)師交班記錄書寫情況。1醫(yī)院設立行政和醫(yī)療總值班。1檢驗、放射、藥劑等有關(guān)科室參照上述制度執(zhí)行，應努力完成班內(nèi)所有工作，保障臨床工作順利進行。公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。若因問題復雜需增加時問進一步調(diào)查時，應當事先向投訴者告知。醫(yī)院應當對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發(fā)生。七、患者知情同意告知制度患者知情同意是患者對病情和預后、診療(手術(shù))方案、風險及益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。9．手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。10．進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。第二章 臨床部門工作制度八、急診工作制度縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)及民營醫(yī)院均應獨立設置急診科(室)，實行24小時開放，隨時應診，節(jié)假日照常接診。由業(yè)務副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急