【文章內(nèi)容簡介】 驗血型時，必須核對病人姓名、性別、床號，領(lǐng)血前須仔細填寫領(lǐng)血單。發(fā)血時，血庫人員要與領(lǐng)血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡，交叉配合試驗結(jié)果，血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護人員在給病人輸血前，應(yīng)核對病人姓名、床號、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號、交叉試驗單、反應(yīng) 卡、血瓶號，并經(jīng)第二人復(fù)查無誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。 手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時，必須根據(jù)手術(shù)通知單，核對病人姓名、床號、住院號，并查對是否注射好術(shù)前用藥及解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)核對和檢查病人姓名、床號、住院號、門診號（在門診小手術(shù)時）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等，凡屬胸或腹腔手術(shù)，手術(shù)前后均應(yīng)詳細點清各種縫針（刀片、器械）敷料等數(shù)目。腦、胸、腹腔手術(shù)應(yīng)于縫合前再次點清，完全正確后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及苯甲酸 溶解情況及藥品的顏色、味、澄清度，標簽有無脫落，若有過期、裂痕、變色及可疑時一律禁止使用。使用麻醉與毒、限劇藥物時，應(yīng)仔細核對，并經(jīng)第二人復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)負責(zé)通知麻醉人員和護士并采取應(yīng)有的安全措施。各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。 16 放射、病理、心（腦、?。╇妶D、同位素、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門在接受病人的標本檢查單、治療單時，要查對病人姓名、性別、年齡、床號或門診號、住院號、檢查或治療要求及部位等。報告發(fā)出前要仔細核對。 放射線透視時如有疑問，應(yīng)及時請上級醫(yī)師核對；Ｘ線拍片診斷報告盡量做到集體討論后發(fā)出；特種造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準備工作是否落實等。 病理制片時，病理標本，切取組織塊、制成蠟塊，玻璃片均要標明病理號，制片后要與病理申請單及大體標本查對號碼、病人姓名、性別；填寫報告時，要仔細認真。癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經(jīng)上級醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。 1理療治療前要核對臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時，檢查病人有無金屬物。針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù) 量，取針時應(yīng)查對針數(shù)和有無斷針。 1供應(yīng)室在對器械、敷料包裝時，應(yīng)查對品名、數(shù)量、質(zhì)量；對滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時間是否按規(guī)定執(zhí)行，并經(jīng)常向手術(shù)室了解苯甲酸溶解情況?；瘜W(xué)滅菌要查對液濃度，浸泡時間；發(fā)送時要查對名稱、消毒日期（消毒有效期為二周）及件數(shù)；收取或調(diào)換時要查對數(shù)量及有無破損等。 1其他如營養(yǎng)室、嬰兒室、住院處、太平間等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的核對制度。 1粘貼各種化驗單及醫(yī)技科的報告單時，要核對清楚病人 的姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室等，嚴防貼錯。 17 蘭 大 一院 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。 第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急 )診病歷和需復(fù)寫的資 料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 18 第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無 法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章 門 (急 )診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十一條 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十三條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 19 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十四條 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄 (或死亡記錄 )、病程記錄 (含搶救記錄 )、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后 24 小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 (一 )患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。 (二 )主訴是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間。 (三 )現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的 詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 20 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (四 )既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 (五 )個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。 (六 )體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書 寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (七 )專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 (八 )輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。 (九 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為