【文章內(nèi)容簡介】 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 ? 四、 檢驗(yàn)科 ? 采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ? 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ? 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ? 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 ? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、 病房 。 ? 五、 放射線 科 ? 檢查時(shí)，查對科別、 病房 、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ? 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 ? 六、理療科及針灸室 ? 各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ? 低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 ? 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ? 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 ? 七、（ 心電圖 、 腦電圖 、超聲波、 基礎(chǔ)代謝 等） ? 檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? ? 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度 ? （一）、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ? （二）、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 ? （三）、門診病歷的書寫要求： ? 接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。 ? 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。 ? 請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。 ? 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 ? 門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。 ? 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ? （四）、住院病歷的書寫要求： ? 對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。 ? 住院病歷書寫力求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后 24小時(shí)內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。 ? 病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。 ? 再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。 ? 病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間，處理當(dāng)時(shí)及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 Ⅰ 級護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ 級護(hù)理的患者每周記錄兩次， Ⅲ 級護(hù)理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。 ? 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。 ? 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。 ? 凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 ? 凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 ? 1各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 ? 1出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 ? 1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 十一、交接班制度 ? （一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 ? （二）、 病區(qū)均實(shí)行 24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 ? （三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 ? （四）、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)