【正文】 ? 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，在積極治療搶救的同時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，做以下核對(duì)檢查： ? 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入； ? 核對(duì)受血者及供者 ABO血型、 Rh（ D）血型。 ? 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 ? 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科（血庫(kù)）備血。 ? 急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師看過(guò)病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任并向醫(yī)務(wù)科 (或院總值班 )匯報(bào)。 ? 患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 十四、手術(shù)安全核查制度 ? 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 ? （一）臨床新藥申請(qǐng)使用。 ? （十四）其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。 ? （六）收治涉及法律問(wèn)題及自殺和傷人跡象的患者時(shí)。 ? （ 4）三級(jí)護(hù)理 ? 1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ? ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ? ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 ? （七）、 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 十一、交接班制度 ? （一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。 ? 凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 ? 病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見(jiàn)及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。 ? 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ? （二）、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 ? 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 ? 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ? 輸血時(shí)要嚴(yán)格 三查八對(duì) 制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度 六、查對(duì)制度）確保輸血安全。 討論內(nèi)容應(yīng)包括： (1)診斷； (2)治療；(3)死亡原因； (4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論情況記入病歷。 ? 主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入 病程記錄 ?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。 ? （二）、 急診 會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重 點(diǎn)檢 查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 住院醫(yī)師 對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 ? （三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 ? （四）、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 ? （三）、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 ? 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決 疑難病 例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及 特殊檢查 治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量 ；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量 控制與 管理委員會(huì) 成員和相關(guān)科室人員。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師：（ 1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)。 ? （四）、術(shù)審批權(quán)限 正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 ? （四）、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請(qǐng) 麻醉科 及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 ? 五、死亡討論記錄： 各科建立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。 ? 二、 手術(shù)室 ? 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 ? 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ? 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 ? （三）、門診病歷的書寫要求： ? 接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。 ? （四）、住院病歷的書寫要求： ? 對(duì)新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。凡施行特殊處理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間，處理當(dāng)時(shí)及處理