【正文】 醫(yī)療質(zhì)量核心制度學習 一、首診醫(yī)師負責制 ? （一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 （二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行 體格檢查 、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 ? （三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 ? （四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 ? （五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由 推諉 或拒絕。 二、三級醫(yī)師 查房 制度 ? （一）、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行 主任醫(yī)師 （或 副主任醫(yī)師 ）、 主治醫(yī)師 和 住院醫(yī)師 三級醫(yī)師 查房 制度。 ? （二）、 主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ）或 主治醫(yī)師 查房 ，應有 住院醫(yī)師 和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ）查房每周 2次； 主治醫(yī)師 查房每日 1次。 住院醫(yī)師 對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。 ? （三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 ? （四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在 48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在 72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 ? （五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 ? （六）、查房內(nèi)容： ? 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當 天醫(yī) 囑執(zhí)行情況；給予必要的 臨時醫(yī)囑 、次晨 特殊檢查 的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 ? 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重 點檢 查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 ? 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決 疑難病 例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及 特殊檢查 治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、 護理質(zhì)量 ；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 三、 疑難病 例討論制度 ? （一）、凡遇 疑難病 例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 ? （二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ? （三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 ? （四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、 主持人 及參加人員的 專業(yè)技術(shù)職務 、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于 病程記錄 中。 四、會診制度 ? （一）、醫(yī)療會診包括： 急診 會診、 科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 ? （二）、 急診 會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應在 15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 ? （三）、 科內(nèi) 會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。 ? （四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 ? （五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 、重大 醫(yī)療糾紛 或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務） 科長 原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入 病程記錄 。 醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量 控制與 管理委員會 成員和相關(guān)科室人員。 ?（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照 衛(wèi)生部 《 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 》（ 衛(wèi)生部 42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、危重患者 搶救制度 ? （一）、制定醫(yī)院 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應急預案 和各專業(yè)常見危重患者搶救 技術(shù)規(guī)范 ，并建立定期培訓考核制度。 ? （二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或