【正文】 ，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 (2) 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上。 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政 (務(wù) )科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 (1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風(fēng)險手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 二、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。討論情況記入病歷。 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 八、住院患者 《 手術(shù)安全核查表 》 應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者 《 手術(shù)安全核查表 》 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號 (門診號 )。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查 質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號 ，如不符合要求，不得使用。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度 (見護理核心制度 ——六、查對制度 )確保輸血安全。 手術(shù)前，必須查對 姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送 。 發(fā)藥時，查對 藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶 (袋 )號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 六、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 七、放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果； 發(fā)報告時查對科別、病房。 各科對每例死亡病例必須進行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。 死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。 討論情況記入專設(shè)的 《 死亡病例討論本 》 中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員 (主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 )、科護士長組成。 二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成， 負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。 四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2023)190號 )、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2023)193號 ) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 新入院患者， 48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )查房記錄，并加以注明。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。 一、病區(qū)值班 需有一、二線和三線值班人員。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。 三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班 。 四、 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄 。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政 (務(wù) )科。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 六、 值班醫(yī)師不能 “一崗雙責(zé) ”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 三、醫(yī)政 (務(wù) )科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政 (務(wù) )科負(fù)責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政 (務(wù) )科提交總結(jié)報告，醫(yī)政 (務(wù) ) 科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 《 醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法 》 和 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。 五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù) 《 輸血技術(shù)規(guī)范 》 執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且 Hcl30% 六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過 2023毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科。 七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫 《 輸血不良反應(yīng)報告單 》 八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。 二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。 科護理質(zhì)量控制組（ Ⅱ 級）：由 35人組成，科護士長參加并負(fù)責(zé)。 護理部護理質(zhì)量控制組（ Ⅲ 級）：由 810人組成，護理部主任參加并負(fù)責(zé)。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。 三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。 四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。 四、 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。治療室、護士站不得存放私人物品。 六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。 八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。 十、 注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。病房衛(wèi)生間清潔、無味。 二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。 各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到 “五定 ”： 定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。 五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。 七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。 分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。 一、特別護理 適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行