【文章內(nèi)容簡介】 定，經(jīng)醫(yī)院質量管理委員會研究制定本制度。 一、手術及有創(chuàng)操作分級 手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統(tǒng)稱手術)。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： (一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 指普通常見的2人可完成的小手術，如：小面積清創(chuàng)縫合、單純性修補術、體表良性腫瘤切除術、人流術、刮宮術、闌尾摘除術等。許多一類手術可在門診手術室完成。 (二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 指需3—4人共同完成的中等手術，如：胃大部分切除術、膽囊切除術、前列腺切除術、剖宮產(chǎn)術、子宮切除術等。二級手術應在住院部手術室完成。是住院治療較多的一種類型。 (三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 指疑難、重癥手術和需5人以上人員共同完成的大手術。各種門脈高壓癥的分流術、肝葉切除術、惡性腫瘤根治術、巨大腫瘤切除術等屬此類。 (四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。二、手術醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 (一)住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫(yī)師 l、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。(三)副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術權限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。 四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。(一)常規(guī)手術 一級手術：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，手術通知單報科主任簽字。 二級手術：科主任審批，急診二級手術的審批由二線醫(yī)師負責審批時，主治醫(yī)師、二線班醫(yī)師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術前相關準備是否完成，并對手術方式、麻醉方式、參術人員及分工安排做出決定。凡進入手術室的擇期手術及正常上班期間的急診手術需由科主任在手術通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排。非正常上班期間急診手術由有權限的二線醫(yī)師負責安排，特殊情況應向科主任報告。 三級手術由科主任審批，科主任應會同主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師對病情進行核查，組織術前討論，決定手術方案等項，必要時報院長或業(yè)務副院長。 四級手術、危險性大手術、診斷未確定且病情危重又必須行探查手術時，科主任應報告醫(yī)務科，由業(yè)務院長批準。醫(yī)院以前從未開展的手術，經(jīng)院辦會研究通過后方能進行，術前報醫(yī)務科備案。 手術通知單和麻醉科審核：凡進入手術室的擇期手術及正常上班期間的急診手術需由科主任在手術通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排。非正常上班期間急診手術由有權限的二線醫(yī)師負責安排，特殊情況應向科主任報告。擇期手術應在手術前一天上午1 2時前由科主任開具手術通知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術前查房并做好病歷記錄。 手術室應對手術決定者權限及參術人員資格進行審核，不符合規(guī)定者有權不安排手術，并向醫(yī)務科報告。對麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見，應與手術醫(yī)師協(xié)商討論或提出暫緩手術意見，以確保手術質量與安全。(二)高度風險手術高度風險手術是指手術科室質控小組、科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。 (三)急診手術 預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。 (四)新技術、新項目、科研手術 一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《重大（特殊）手術審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。 高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。 (五)外出會診手術 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術，必須按有關規(guī)定辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。五、具體實施手術的相關規(guī)定 (一)二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。(二)一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。十三“危急值”報告管理制度為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，向臨床科室提供準確的診斷信息，特制定 “危急值”報告制度。 一、“危急值”，也稱“生命緊急值”：是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的某種檢驗或檢查的結果值。如果臨床醫(yī)生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患者有效的干預措施或治療，盡可能挽救患者生命。二、各科室應建立危急值項目表并制定危急界限值，包括檢驗科、醫(yī)學影像科等。三、“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應復檢標本，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應在報告單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時應向其了解患者病情及標本采集情況，如果結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。臨床科室接電話人應復述危急值結果、立即轉告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。醫(yī)技科室和各臨床科室應建立《危急值報告登記本》，詳細記錄報告情況。記錄內(nèi)容如下：　　醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、電話報告時間（具體到分）、接電話醫(yī)師姓名、報告者簽名、備注等。 臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話醫(yī)師及簽名、是否通報主管醫(yī)師、備注等。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。發(fā)現(xiàn)門、急診檢驗項目“危急值”時，檢驗科應及時和開單醫(yī)生溝通；開單醫(yī)生接到 “危急值”檢驗（檢查）報告應引起高度重視并及時處理。各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。四、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。五、各科室應指定專人負責科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)務科定期檢查和總結危急值報告工作的執(zhí)行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。十四、病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的基本要求（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 （二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。