【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 診斷、病理診斷。 四、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 放射科 一、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 二、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 三、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 一、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚 二、低頻治療時(shí)，查 對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 三、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 四、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 供應(yīng)室 一、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 二、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 三、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 四、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 五、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 六、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 七、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 一、病歷記錄應(yīng) 用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 二、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 三、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、聯(lián)系電話、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。 四、書寫時(shí)力求 詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后 24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 五、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 六、病人入院后，必須于 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 七、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等等。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次， (一般病人可 23日寫一次 )，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 八、科內(nèi)或全院性會(huì) 診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。 九、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)后記錄，均應(yīng)記入病程記錄內(nèi)，并另附手術(shù)記錄單。 十、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。 十一、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 十二、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或重要診斷證明資料應(yīng)附于病歷上。 十三、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng) 日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè)。 十四、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 十五、死亡病人的門診病歷和住院病歷一并歸檔。 交接班制度 一、各病室、 急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由相應(yīng)部門負(fù)責(zé)人召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。 二、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 三、交班具體要求 護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳 細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類： 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療 技術(shù)。 一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 四、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 五、醫(yī)院成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家 35 人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù) 項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技 術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。 六、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技