【文章內容簡介】 的標準。 （ 3） 根據急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。 （ 4） 每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 2：急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診 搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。 改進措施： （ 1） 堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須經過急診專業(yè)培訓后上崗； （ 2） 值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。 檢查標準 3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟 練掌握心肺復蘇急救技術。 考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。 改進措施： （ 1） 急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 （ 2） 醫(yī)用救護車滿足 需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率 100%）。 （ 3） 每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。 檢查標準 4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診 “綠色通道 ”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患 者獲得連貫醫(yī)療服務。 考核方法：檢查急診質量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救 5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。 改進措施： （ 1） 按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 （ 2） 加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質 控小組定期檢查執(zhí)行情況。 （ 3） 急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率 ≥80%。 （ 4） 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成 5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間 ≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標。 （ 5） 急診檢驗、放射、輸血、藥房、 B 超按照要求 24 小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。 檢查標準 5：加強急診留觀患者管理，提高 需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過 72小時。 考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過 72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。 改進措施： （ 1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每 24小時不少于 2次，急、危、重癥隨時記錄； 24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留 觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀 72 小時應有病情小結；病 人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。 質控標準 6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。 考核方法：質控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。 改進措施： （ 1） 經常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門 (急 )診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責轉 送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 （ 2） 及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。 （ 3） 急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?5種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼； 診斷處嚴禁寫 “取藥 ”。 質控標準 7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。 考核方法與改進措施： （ 1） 加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。 （ 2） “知情同意 ”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。 （ 3） 在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。 （ 4） 要 告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。 重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 考核方法：查看人事資料和證書，查看落實 ICU醫(yī)護人員準入制度情況。 改進措施： （ 1） 加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比 :1， ICU床位 ≥6張，使用率 ≤80%的質量指標，確 保臨床工作需要。 （ 2） 重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 （ 3） 每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 2：建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實施。 考核方法與改進措施： 進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保 障體系。 檢查標準 3：醫(yī)務人員 實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。 考核方法與改進措施： （ 1） 完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）； ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。 （ 2） 定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。 檢查標準 4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。 考核方法：看標準、制度文件，查看 運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。 改進措施： （ 1） 制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。 （ 2） 加強危重患者管理制度的學習和落實。實行 “危重程度評分 ”評價制度。進一步完善“危重程度評分 ”的記載。 檢查標準 5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。 考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。 改進措施： （ 1） 嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管 理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。 （ 2） 嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 3） 組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。 MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。 （ 4） 對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。 檢查標準 6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責 ，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。 考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。 改進措施： （ 1） 加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院 24 小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。 （ 2） 加強運行病歷監(jiān)控與管理