【文章內容簡介】 片的診斷符合率。 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 室內質控：① 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。② 每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。③ 病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。④ 定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。 努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五） 醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。 執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。 醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。 報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。 環(huán)境保護與個人防護達到標準。 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。 每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。 嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六） 檢驗質量管理與持續(xù)改進： 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。 臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。 落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。 室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。 臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。 試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。1不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。1 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。1 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七） 輸血質量管理與持續(xù)改進： 落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。 制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。 建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。 掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。1 根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。1 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。1 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質量管理與持續(xù)改進： 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。 有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。 藥劑科門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。 藥劑科門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。 加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。 嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。 藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。1 每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。1 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥劑科門服務滿意度。（九） 其他輔助科室質量管理與持續(xù)改進： B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。八、 質量管理與持續(xù)改進控制辦法：醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。 醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。 醫(yī)療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務質量管理考核評分標準》進行檢查，并將檢查結果與獎金掛鉤。 結合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標準”質量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量管理。九、 考核方法和獎懲制度 每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實行倒扣分制，扣完為止?？剖铱己嗽u定分為五個檔次，考核分≥95分為優(yōu)秀，考核分＜9≥85分為良好，考核分＜8≥75分為一般，考核分＜7≥65分為差，考核分＜65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。十 科室質量考核標準內/外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分(一)質量管理12分3，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質量管理小組及制度③科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進113，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現全面、全過程質量管理1112“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②科室人員對質量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內容④無開展新技術新業(yè)務工作培訓⑤無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目11（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈袠藴驶蛞?guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內容培訓記錄⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范11111，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施2，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用1項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論①科室人員對《條例》內容不了解②缺科室組織學習《條例》記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故1111214“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行①未按流程要求確認診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，③臨時改變診療方案時未按程序要求進行2112，增加工作的危機感和機敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，112“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，12“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內容不了解或未執(zhí)行，12，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容①對告知內容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分（四）病種質量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點考核：。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執(zhí)行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序①診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內容④病程記錄中缺診療方案及實施的內容⑤對診療計劃變更或調整的原因與背景未進行討論及記錄111116（適應證、檢查時